SLE治疗的专家共识和循证依据

北京大学人民医院 栗占国,SLE治疗的专家共识 和循证依据,SLE的治疗现状SLE治疗的专家共识/建议SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,陈盛等，中华风湿病学杂志2000,4(1),27,10年 15年 18年,84,76,70,生存率,SLE生存率,97,90.3,93.2,1年 2年 5年,生存率,任立敏等，资料,SLE患者应用免疫抑制剂治疗情况,规范化治疗对SLE肾损害影响,EULAR SLE治疗的专家推荐 -Ann Rheum Dis 2008;67:195,EULAR专家组（Task Force Group）组成：专家 19人，流行病学家1人国家：14个涉及内容 诊断 预后 NPSLE 妊娠 抗磷脂综合征,一般治疗 NPSLE 狼疮肾,系统性红斑狼疮专家共识-EULAR (Ann Rheum Dis 2008;67:195),Seminar-系统性红斑狼疮 -D. Dcruz, G. Hughes, Lancet 2007, 369:587狼疮性肾炎 NIH 大剂量CTX冲击诱导缓解作用肯定，但复发多， 不良反应突出（drawing to a close） EULAR regimen，不良反应少 霉酚酸酯疗效确切，安全性较好,NPSLE,NPSLE,APS,APS 阿司匹林或华法令抗凝 （INR 2.0-3.0）,妊娠 3060复发率 APL，C3，C4，C5 HCQ在妊娠的安全性,新治疗 抗CD20、CD154，CTLA4-IgT细胞疫苗，多肽等17种,SLE诊治指南 -中华医学会风湿病学分会 (2003),一般治疗患者宣教对症治疗药物治疗轻型: NSAIDs、抗疟药、局部GC、小剂量GC、必要时免疫抑制剂重型：1）糖皮质激素 2）环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯危象治疗：RPGN、NPSLE、重症血小板减少、弥漫肺泡出血/急性重症间质性肺炎、重症肠系膜血管炎、特殊治疗：血浆置换等,中华风湿病学杂志2003年,专家共识和推荐的依据何在？,SLE治疗的现状SLE治疗的专家共识/建议SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,环磷酰胺治疗SLE的发展历程,尝试,标准化,探索,1976-1983 1981-1992 1986-1996 1997-,发展,环磷酰胺,CTX治疗SLE的发展历程,NIH方案,Kidney Int 1996;49(suppl. 53):S88S92,-N Engl J Med 1986; 314:614-9,107例狼疮肾中未发生肾衰的患者的比率,- Lancet. 1992;340:741-45,CY-L: 前6个月每月一次，后三月一次，连续两年。CY-S: 每月一次，连续6个月。MP:1.0g/m2,前三天连续，之后一月一次。,65例SLE肌酐增加3个月者，应补充钙和维生素D。 低骨密度（BMD）者给予双磷酸盐 I级 7. 与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂 I级 8. 激素治疗超过1月者，术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防发生肾上腺皮质功 能不全 级 9. 孕期小剂量时可能对母婴无影响 孕妇级，婴儿级 10.儿童定期检查生长情况，发展迟缓可予生长激素替代治疗 级,Ann Rheum Dis.2007,66,1560,激素及其受体的药理研究,7.5小剂量,7.530中剂量,30100大剂量,100超大剂量,250 冲击量,总体作用,非受体相关,受体相关,激素剂量 (mg,强的松剂量),作 用,Ann Rheum Dis. 2002; 61:718,不同剂量激素的临床应用及与细胞活性的相关性,Prime On the Rheumatic Diseases Frank Buttgereit, A3408,激素减量策略研究组共识,12个国家，35名专家,Arthritis 50(11):3472,SLE患者初始激素剂量及激素减量时间,诱导剂量为体重为70kg女性每日的强的松剂量mg/日，IV=静脉，ND=不确定,Ad Hoc Working Group, A 50:3427,重症SLE患者激素减量过程,Ad Hoc Working Group, A 50:3427,中重度SLE患者激素减量过程,Ad Hoc Working Group, A 50:3427,激素应用中骨质疏松的预防对策,Start glucocorticoids,Look for special circumstances,General advice,Dose and fracture history,15mg/dOr fracture,7.5-15mg/d,Start bisphosphonate,Post-menopausal women Men 70 year,Pre-menopausal women Men70 year,DEXA?-Ray spine,7.5mg/d,High risk,1-3year,Low risk,Ann Rheum Dis2007;66:1560,SLE的现状SLE治疗的专家共识的建议SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,HCQ即可改善皮肤和关节病变，又对重症病例有效,对减低SLE患者心血管事件发生率有效,HCQ在SLE妊娠期间可以使用，且可以减少病情复发,羟氯喹是SLE的基础用药HCQ is an essential medication in SLE-JC. Piette,D DCruz 369:9569,早期HCQ治疗显著延缓SLE病程进展,研究设计,研究目的,研究人群,评价指标,回顾性分析,评价各种治疗方法对于SLE病情进展的影响,130例后来符合SLE ACR分类标准的患者,从首次出现SLE临床症状到被诊断为SLE(满足至少4项ACR SLE诊断标准)的时间间隔,Lupus 2007;16: 401409,羟氯喹对SLE自身抗体的影响,Lupus(2007)16,401-409,SLE病情活动患者的HCQ血药浓度显著低于病情稳定患者,1079,1128,694,703,0,200,400,600,800,1000,1200,基线时,随访期,SLE,稳定患者,SLE,加重患者,HCQ血药浓度ng/ml,*,*,*P=0.001; *P=0.009,ARTHRITIS 54:32843290,HCQ在501例妊娠妇女的安全性分析,视网膜毒性在使用羟氯喹患者中 发生率 (526例),试验设计及方法：希腊RA患者335例，SLE患者191例羟氯喹400mg/日，至少持续6年1985-1995年每6个月行眼科检查，之后每年一次结果： 初始6年：无HCQ视网膜不良反应 6年后：出现2例（3.4%），随访：持续眼损害 持续使用6年的342例中无新的HCQ视网膜毒性出现 平均用药8.7年，HCQ相关的视网膜毒性发生率为0.5%结论： HCQ的每日最大剂量6.5mg/kg，持续6年的安全性良好 治疗超过6年的患者应常规进行眼科筛查,Mavrikakis et al. Ophthalmology 2003; 1321-26,羟氯喹视网膜毒性发生率的多中心临床观察 (1556例),研究对象： 1556例患者，11个中心结果： 视网膜毒性发生率：肯定-1/1207（0.08%） 不确定-5/1207（0.4%） HCQ6.5mg/kg/d或持续时间10年时，应每年进行眼科筛查,Levy et al. Arthritis 40:1482-86,对HCQ的再评价,SLE的主要治