Torch感染筛查

如何解读TORCH血清学检测报告和常见问题解答,TToxoplasma gondii（弓形体）OOthers (Parvovirus B19, Eppstein-Barr Virus etc.)RRubella Virus（风疹病毒）CCytomegalovirus（巨细胞病毒）HHerpes Virus（单纯疱疹病毒）,TORCH?,TORCH：指可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围产儿畸形的病原体，它是一组病原微生物的英文名称缩写。,2007 年深圳地区育龄妇女 TOX、CMV、RV、HSV -IgG 血清阳性率为 5. 2%、98. 3%、89. 52%、21. 3% ( HSV-) 、29. 5% ( HSV-) ；2009年深圳地区7650例孕妇检测TOX、CMV、RV、HSV-IgM的阳性率分别为3.1%、4.29%、1.07%和1.19%。国外报道宫内感染占活产新生儿比例为:CMV( 100 200) /10万、HSV 100 /10 万、弓 形 虫 ( 10 30) /10 万、风疹 0. 1 /10 万在有宠物接触史、感冒、感染症状孕妇中, 4项TORCH-IgM呈不同程度的阳性,HSV阳性率最高(77.42% ),其次为TOX ( 42.86% ), CMV ( 6.58% ), RV阳性率最低(1.37%)。张 杰，林小兰，梁晓萍，等 深圳市育龄妇女 TORCH 感染调查分析J 中国妇幼保健，2007，22( 34) : 4868-4869丁华,刘和录,韩杰辉,等. 7650例孕妇血清TORCH检测结果分析J.中国实验诊断学, 2009, 13(10): 1447-1448Gerber S，Hohlfeld P Screening for infectious diseasesJ ChildsNerv Syst，2003，19( 78) : 429432章锦曼,朱宝生,王瑞红,等.围孕期选择性TORCH筛查的临床意义J.中国妇幼保健, 2008, 23(11): 1531-1533,TORCH感染的现状,母婴传播,T1期胎儿危险,T3期新生儿危险,孕妇感染,胎儿不一定感染，胎儿感染不一定造成出生缺陷,4,TORCH感染的共同特征,临床上TORCH筛查需要解决的问题,先天性感染（congenital infections）：病毒经胎盘传播造成胎儿先天感染,初次感染（primary infection）:妊娠妇女血清头一次出现病毒特异性抗体IgG阳性,既往感染(Past infection):曾经感染过该病毒，身体产生了抗体或病毒以潜伏状态存在。,复发感染(recurrent infections/secondary infection)：是潜伏内源性病毒再激活,再感染(reinfections)：已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒，发生再感染。,妊娠期感染的概念,TORCH筛查诊断流程, 目前国内普遍采用 ELISA 检测血清 IgM 和 IgG 抗 体作为筛查指标，IgM 阳性提示为近期感染， IgG 阳性提示既往感染 筛查实验 IgG、IgM 应同时做，单做IgM往往给出错 误的结果 ELISA试剂盒简单易得,但敏感性和可靠性有限，缺乏 统一质量控制标准，同时检测结果还受机体免疫状 态、检测时间窗等多种因素影响，容易产生假阳性 或假阴性结果,血清筛查实验,抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度亲和力指数( AI) 是反映抗体亲和力的相对值 初始感染时，抗原与抗体的结合不够牢固为低亲和力。低AI 提示母体 原发感染 既往感染、再激活或重复感染时，抗体特异性高，与抗原结合牢固为高 AI,IgG 抗体亲和力指数( avidity index, AI),Yinon Y, Yagel S, Tepperberg-Dikawa M, Feldman B, Schiff E, Lipitz S. Prenatal diagnosis and outcome of congenital cytomegalovirus infection in twin pregnancies. BJOG 2006;113:295300.,CMV感染时：母体 IgG 抗体 AI 21weeksgestation,Coll O，Benoist G，Ville Y，et al Guidelines on CMV congenital infectionJ J Perinat Med，2009，37( 5) : 433-445.Cytomegalovirus infection in pregnancy,SOGC,2010, April.,产前诊断先天性CMV感染,所有原发性CMV感染孕妇需要产前诊断,CMV原发（初次感染）筛查流程,此图只能在IgM+ IgG+同时阳性时通过亲和实验识别3个月内是否有原发感染,2009 年 CMV 宫内感染指南认为，如果发现孕妇血清转化或胎儿超声可疑畸形，应行羊膜腔穿刺术来确诊有无母胎垂直传播。与预后有关的主要是胎儿脑部异常。2010年SOGC指南提出对于已经诊断为CMV宫内感染的孕妇，建议每24周行超声检查， 了解胎儿影像学异常及胎儿预后，超声结果正常也不能排除新生儿严重的神经系统损害的可能 (-2B)。干预和治疗：尚无公认的治疗手段（中药）。超免疫球蛋白研究中。 向患者交代胎儿感染概率和预后，知情选择,巨细胞病毒感染的处理,Adler SP，Finney JW，Manganello AM，et al Prevention of child-to-mother transmission of cytomegalovirus among pregnant womenJ J Pediatr，2004，145: 485-491.Vincenzo Berghella Maternal-fetal Evidence Based GuildelinesM New York: Informa Healthcare，2007: 297.Coll O，Benoist G，Ville Y，et al Guidelines on CMV congenital infectionJ J Perinat Med，2009，37( 5) : 433445Benoist G，Salomon LJ，Jacquemard F，et al The prognostic value of ultrasound abnormalities and biological parameters in blood of fetuses infected with cytomegalovirusJBJOG，2008，115( 7) : 823-829Guerra B，Simonazzi G，Puccetti C，et al Ultrasound prediction of symptomatic congenital cytomegalovirus infectionJ Am J Obstet Gynecol，2008，198( 4) : 380. e1-7.Nigro G，Anceschi MM，Cosmi EV Clinical manifestations and abnormal laboratory findings in pregnant women with primary cytomegalovirus infectionJ BJOG，2003，110: 572-277.,风疹病毒感染的筛查与诊断,筛查目标：确定孕早期初次感染,4,孕期接触了风疹或有风疹症状或体征应该做血清学检测以确定孕妇免疫状态和胎儿患先天风疹综合症(CRS)风险。,风疹感染产前筛查,听力异常（60-75%）: 感音神经性耳聋 心脏异常（10-20%）: 肺动脉狭窄 动脉导管未闭 先天性室间隔缺损: 眼缺陷（10-25%）: 视网膜病 卡他症状 小眼畸形 先天性色素性青光眼中枢神经系统（10-25%）: 智力迟缓 小头畸形 脑膜炎其他: 血小板减少 肝脾肿大 射线照射性骨病 特有的紫色面容,出生时症状,迟发症状,糖尿病 甲状腺炎生长激素缺乏行为紊乱,风疹病毒感染的先天性缺陷和迟发临床表现,孕期风疹病毒感染与胎儿感染和出生缺陷的关系,晚期感染率高达100%（36W）出生缺陷率几乎为零（16W后）,早期胎儿感染率和出生缺陷率都大于80-90%,中期下降,风疹病毒感染的产前诊断主要针对在孕 12 16 周内发生风疹病毒感染的孕妇，明确孕周至关重要(-3A)。,Rubella in pregnancy,SOGC,2008,孕前或孕初风疹病毒筛查结果判定,1、孕8周内感染,先天性风疹综合症（ CRS）发生率为85%, 912周52%,而20周以后就很罕见。2、超声及MRI检查可帮助排除胎儿先天畸形。但是超声诊断的CRS是非常困难的。干预和治疗：目前对宫内感染没有治疗方法，如果16周之前发生原发感染，应向患者交代胎儿感染概率和预后，知情选择人工流产。,胎儿感染后畸形的诊断,风疹感染的预防,先天性风疹的预防依赖于适当的早期免疫，在妊娠前进行积极的风疹抗体筛查和免疫接种非常重要。(-A)风疹疫苗有通过胎盘传染胎儿的风险，故孕期不能使用风疹疫苗，建议至少在接种疫苗后28天再怀孕。但资料表明早孕期意外接种风疹疫苗或者接种疫苗后立即怀孕的妇女中尚未发现分娩先天性风疹综合症的新生儿的病例。产后接种疫苗是安全的(-B)。,Tang JW，Aarons E，Hesketh LM，et al Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in the second trimester of pregnancyJPrenat Diagn，2003，23( 6) : 509-512.Mace M，Cointe D，Six C，et al Diagnostic value of reverse transcription-PCR of amniotic fluid for prenatal diagnosis of congenital rubella infection in pregnant women with confirmed primary rubella infectionJ J Clin Micribiol，2004，42 ( 10 ) : 4818-4820.Rubella in pregnancy,SOGC,2008,单纯疱疹病毒感染的筛查与诊断,无论HSV还是都可导致生殖道疱疹感染。妊娠晚期无论初次感染了HSV还是HSV，对新生儿的感染风险都是30%-50%。,4,母方感染特点,筛查要点,一经感染终身携带，病毒潜伏在神经节。宫内传播机会极低，早期筛查意义不大。孕晚期（30W以后）检测HSV1+2抗体，只要IgG和IgM同时阳性，RT-PCR阳性应给予阿昔洛韦治疗。产前检测以确定生产方式。,HSV IgM检测，在成人临床实际用处不大,HSV感染,感染后时间,理论：,IgG产生时间的延迟,HSV感染,感染后时间,实际：,IgM检测无法正确分辨原发感染与持续感染,IgG和IgM约在同一时间开始产生,(adapted from: /posts/STDs/Confusiion-over-other-IgM-Herpes-posts/show/248394)asT. Warren. Herpes: everything you need to know, 2009),滴定量,滴定量,IgM,IgG,IgM,IgG,HSV IgM检测，在成人临床实际用处不大,IgM筛查检测不能准确分辨疱疹病毒的种类，也不能准确分辨新发感染和长期感染。不幸的是，很多临床医生仍然要求使用这些检测。事实上，这可能是临床医生进行疱疹检测时所犯的最大错误。IgM检测单纯疱疹也可能错误地检出其他疱疹病毒，如水痘。应该完全避免将IgM检测用于成人疱疹的诊断。(From: T. Warren; Herpes: evrything you need to know; p. 54; 2009),要点：有时成人体内的新发HSV感染确实会在IgG之前出现IgM阳性。但这很不常见，且存在以下更重要的问题：较高的假阳性结果风险；即使确为阳性，也没有针对HSV-1和HSV-2的分辨，而这对于大多病人和提供者来说相当重要。(From: T. H. Hunter Handsfield, M.D.; /posts/STDs/Confusiion-over-other-IgM-Herpes-posts/show/248394)as ; 2006),专家意见：,妊娠期HSV感染的母婴传播主要发生在分娩期生殖道有原发HSV感染及病灶者,血清学筛查不能判断生殖道有无病灶,所以不提倡血清学筛查（Grade B）,而只能靠临床表现即生殖道有无病灶来判断、处理。诊断方法： (1)生殖器疱疹病灶分泌物的病毒RNA-PCR 检测，同时分型。PCR 检测较血清学特异性抗体检测更为敏感，但阴性结果并不能排除 HSV 感染的存在，因为病毒的脱落是间歇性的。(2) 在组织培养中分离出HSV 是诊断 HSV 感染的金标准。但应在病灶出现 48 72h 内进行。,HSV感染诊断,约有 20% 30% 的孕妇 HSV-特异性 IgG 抗体阳性。在 IgG 抗体阴性的孕妇中有 2% 4% 的孕妇会在妊娠期感染 HSV，而这其中有 90% 的孕妇会被漏诊。配偶有HSV，本人无HSV病史的妇女应在孕前行HSV筛查，并于孕32-34周复查（ -B）对于原发 HSV 感染者，应在孕 36 周起给予阿昔洛韦或万乃洛韦治疗直至分娩。对于生殖道存在病灶者建议剖宫产终止妊娠，尽可能地避免人工破膜、头皮电极及胎吸术( -2A,Grade C)。对于继发 HSV 感染，且生殖道没有病灶或临床无症状者，不是剖宫产的绝对指征，但可建议孕36 周予以抗病毒治疗,以降低剖宫产率( -A) 。,HSV感染处理,Infection and Pregnancy - study group statement, RCOG,2001Guidelines for the Management of Herpes Simplex Virus in Pregnancy. SOGC, 2008,June,1、现阶段临床普遍采用的Torch筛查手段限于检测母体血清学特异性抗体 IgG 和 IgM，宫内感染胎儿受影响的程度存在差异，出生后仅部分患儿会出现临床表现。受目前水平所限，产前诊断只能确定哪些胎儿发生宫内感染，还不能明确辨别出哪些胎儿会发生病理改变。2、CMV、HSV、TOX 还没有有效的疫苗，只能采取一些卫生防护措施。CMV 预防主要是尽量减少可能接触到CMV 感染儿童尿液和唾液的各种行为。预防 HSV 感染主要是避免不洁性生活、注意个人卫生。TOX 预防措施包括改善卫生、饮食习惯，如不食用生肉、不接触猫狗宠物等。风疹疫苗可有效预防 RV 感染，对于 RV 抗体阴性的育龄妇女应在孕前接种疫苗，接种疫苗后至少 1个月再受孕。3、妊娠期病毒感染的诊疗方面仍面临很多困难和问题。有效预测宫内感染的发生风险及胎儿预后仍是临床诊断中的难点,总 结,罗氏目前上市的TORCH 检测项目9项,弓形体：Toxo IgG / Toxo IgM风疹病毒：Rubella IgG / Rubella IgM巨细胞病毒：CMV IgG / CMV IgM单纯疱疹病毒 ：HSV -1 IgG / HSV- 2 IgGCMV IgG Avidity,Toxo IgG Avidity 预计Q2/2013 上市,Elecsys TORCH全自动检测使用分子重组抗原避免干扰,分子重组抗原是将特异性基因转入原核以及真核细胞系，然后由转基因原核以及真核细胞系进行抗原表达，这些细胞的表达是理想的天然的抗原。分子重组抗原与传统的使用细胞裂解产物生产抗原的TORCH检测相比，特异性重组抗原的检测不存在干扰问题。,分子重组技术的主要特征：选择性生产最重要免疫原性抗原使特异性抗原组合成为可能可重复生产理想蛋白质,Elecsys CMV IgM捕获检测原理,-capture assay; total assay time: 18 min; automatic pre-dilution 1: 20,Recombinantmultimericantigens:pp150, p52,特异性IgM抗体阳性通常用来预示急性感染，但IgM抗体会在感染后持续数月至数年，所以会造成阳性IgM结果的