腰腿痛的诊疗分析a

腰腿痛的诊疗分析,仁怀市人民医院 外三科熊松,病人的腰痛，医生的头痛！,2018/1/20,3,腰腿痛概述,腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿脚酸软麻木，或这几个部位同时疼痛，其发病率仅次于感冒。 该病病程缓慢，人们往往不太重视，绝大多数的人不到严重影响工作生活时不会就医，以致延误病情，导致治疗效果不佳，甚至难以治愈，造成终生痛苦。,准备工作：,规范的临床思维 腰腿的解剖 疼痛的原理,规范的临床思维 :,临床思维过程：待就诊阶段-诊断阶段-验证 阶段-治疗阶段,待就诊阶段：完整的医学知识体系,程序化的医学思维方法和临床治疗程序,诊断阶段：认知资料的完整 病史 体查 辅助检查,治疗阶段：,判断排除推理横向思维 演绎推理纵向思维,验证阶段,整体和局部 提出假设-模糊性 特异性排除 检验假设-系统性,临床思维的特点：,腰腿的解剖,2018/1/20,9,脊柱与腰椎的生理病理特点,支持体重 传递重力 保护脊髓、脊神经及血管 参与进行多种运动的功能,脊 柱作 用,2018/1/20,10,脊柱与腰椎的生理病理特点,脊柱的生理曲度：从正位看是直的；从侧位看呈“双S”形；,2018/1/20,11,脊柱与腰椎的生理病理特点,正常情况下腰椎有向前的曲度，这可以有助于人体维持平衡，适应于更加复杂的运动形式，同时可以缓冲震荡，增加对脑和脊髓的保护。,椎间盘的结构,椎间盘是全身各种组织中最早出现退行性改变的组织,髓核为粘性透明胶状物质，内含80%水分，具有流体的物理学特点。作用：1、承担压力，保持二者之间的一定距离。2、在承受突然外力的情况下，起到吸收震荡作用。3、腰椎运动时，起类似轴承作用。,2018/1/20,22,腰椎的连接和支持,韧带 ： 前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带等肌肉 ： 背阔肌、下后锯肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等；,疼痛的原理 :,对疼痛敏感的结构有持重骨 关节、脊膜、神经、肌肉、腱膜,1人类进化爬行一直立行走；后纵韧带负担过重易破；椎间盘压力过大易突； 腰前弯间盘向后突；小关节负担过大；肥胖腰肌负担。 2椎间盘无血供退变不稳；小关节磨损；韧带负担；肌肉劳损；间盘易破。3腰骶关节畸形多(1560)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脱。,4腰椎毗邻多种内脏引起腰痛：泌尿科，妇产科， 腹部外科，神经内外科。5脊椎静脉无静脉瓣，转移癌多：肺癌、胃癌 肝癌、前列腺癌。6现代社会：腰肌锻炼少；姿势不良多；高跟鞋。,腰痛的病理基础： 可由皮肤、韧带、肌肉、腰椎小关节 硬脊膜、神经根、骨组织、椎间盘病变所致。,2018/1/20,31,腰腿痛分类及病因,（1）软组织性腰痛： 脊柱旁背伸肌群、棘上、棘间韧带、 横突间韧带等软组织引起的腰痛，可分为： 外伤性：如腰部软组织损伤、挫伤； 炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎； 劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征； 压迫性：如梨状肌综合征等,2018/1/20,32,腰腿痛分类及病因,（2）骨关节性腰痛： 指脊柱的骨及关节，由于以下某种原因而产生的腰痛。分为： 外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等； 炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎等； 退变性：如腰椎小关节退变、增生等； 结构不稳性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等 肿瘤转移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等,2018/1/20,33,腰腿痛分类及病因,（3） 椎管内源性腰痛：指椎管内某些原因所致的腰痛。如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤等。 （4）临近组织的疾患引起的腰痛：内脏疾病反射性腰痛。（5）节奏快、高效率的社会因素；精神过于紧张、心理负担过重等心理因素也促成了腰痛高发病率。,2018/1/20,34,中医对腰腿痛的认识-病因,1 感受寒湿之邪：寒性凝滞收引，湿邪黏滞不化，或感受湿热之邪，致使腰腿经脉受阻，阻遏经脉，气血运行不畅，发生腰腿疼痛。2 跌仆闪挫：导致腰部经脉损伤，经络气血阻滞，瘀血停滞而发生腰腿疼痛；3 年老体虚: 肝肾亏虚，肾精亏损，“肝主筋”、“肾主骨”，无以濡养经脉而发生腰腿疼痛,2018/1/20,35,导致腰腿疼痛的常见疾病,腰椎间盘突出症坐骨神经痛慢性腰肌劳损（中医)骨质增生症腰部纤维炎 腰椎压缩性骨折第三腰椎横突综合征腰椎管狭窄症梨状肌综合症慢性风湿性关节痛,2018/1/20,36,腰椎间盘突出症,2018/1/20,37,一、概述,定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。,2018/1/20,38,约占腰腿痛门诊的1530 好发年龄、性别：3050岁体力劳动者 男女 好发部位：L 4/L5 , L5/S1, L3/L4,二、特点,2018/1/20,39,三、解剖生理,2018/1/20,40,2018/1/20,腰腿痛的诊断和治疗,40,2018/1/20,41,2018/1/20,42,四、病因病理,（一）病因1、椎间盘退变（主因）： 成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供） 营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（ 90、80随年龄逐渐递减） 髓核蛋白多糖 髓核 胶原纤维 弹性（张力） H2O 纤维环 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、 囊样变,退变,2018/1/20,43,2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致3、遗传基因：有色人种发病率较低。4、妊娠：盆腔、下腰部组织充血松驰，腰骶部承受压力大。,2018/1/20,44,椎间盘退变 年龄,挤压,牵拉,扭转应力,2018/1/20,45,腰椎间盘突出症发病机理模式图,2018/1/20,46,2018/1/20,腰腿痛的诊断和治疗,46,腰椎间盘突出症-诱发因素,1 突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因。 2 腰部外伤使已退变的髓核突出。 3 姿势不当诱发髓核突出。 4 腹压增高时也可发生髓核突出。 5 受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎间盘的压力增加也可能造成退变的椎间盘断裂。 负重过大或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破裂或腰部外伤，日常生活工作姿势不当等,2018/1/20,47,腰椎生物力学,假如站位时椎间盘压力100%坐位则为150%站立前屈为210%坐位前屈为270% 故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症,2018/1/20,48,腰椎间盘损伤姿势,2018/1/20,49,（二）病理类型,腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。1. 好发部位： 90下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2. 突出方位：退变程度不一 向上/下突入椎体内（ Schmorl) 力学因素 向前突出（经骨突出） 后外/后突出（临床主要类型）,2018/1/20,50,2018/1/20,腰腿痛的诊断和治疗,50,2018/1/20,51,3、椎间盘突出的病理分型： 膨出型 突出型 脱出型,2018/1/20,52,（3）各种分型的特点1、膨出型纤维环不完全破裂，外层保持完整，在受压情况下向破裂部分突出若椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，则病情可发展,2018/1/20,53,2、突出型 纤维环间隙较大，但不完全，外层尚保持完整髓核从破裂的纤维环间隙向外突出3、脱出型破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突出位置游离到椎管中，可压迫马尾神经导致突出平面以下感觉运动丧失。,2018/1/20,54,临床症状：,1. 腰痛和放射性下肢疼痛 2. 疼痛与腹压有关（咳嗽、喷嚏、排便时加重） 3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 4. 棘突间旁侧压痛与放射痛 5. 神经功能损害 （感觉、运动、反射）,2018/1/20,55,腰椎间盘突出症典型体位(伸腰屈髋屈膝),2018/1/20,56,体 征,1、直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）2、屈颈试验（）【患者平躺，屈曲颈部引起腰腿疼痛为阳性】3、挺腹试验（）【患者平躺，头、足着地，腰部离开床面引起腰腿疼痛为阳性】4、下肢后伸试验（）【患者俯卧，头膝着地，腹部离开床面引起腰腿疼痛为阳性】,神经皮节定位,2018/1/20,58,腰骶神经根受压及相应临床表现,2018/1/20,59,辅助检查：正、侧位X光片表现： 脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一影像学 诊断依据确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持,2018/1/20,60,2018/1/20,61,2018/1/20,62,2018/1/20,63,六、治疗,（一）治疗目的： 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤 维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态 促进局部循环，消除炎性产物,2018/1/20,64,（二）治疗方法：,1、保守治疗 指征： 年轻初发病程短 单纯症轻无狭窄,2018/1/20,65,推拿按摩疗法：达到舒筋活血，缓解肌肉痉挛疼痛。增强腰部活动度。但注意手法宜轻柔，切忌强推强按 针灸疗法：取穴为肾俞、气海、关元、委中、阳陵泉、承山、足三里等, 脱水治疗，（急性水肿期）20%甘露醇250毫升 地塞米松10毫克入壶,2018/1/20,66,药物注射 应用抗炎、营养神经根等药物1520ml，以7号穿刺针进行骶管内注药。当药液进入后局部可产生胀感或因药物的冲击达到分离粘连、减轻水肿而达到治疗效果。一般12周注药1次。理疗：可选用红外线，超短波、药物导入、温泉疗法等,2018/1/20,67,2、手术治疗,手术指征：多次复发经严格保守治疗6个月不能缓解症状剧烈，严重影响日常生活出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现伴有椎管狭窄等,2018/1/20,68,手术方法:1，前路/后路腰椎间盘摘除术2，经皮激光椎间盘汽化减压术的简称PLDD微创手术3，椎间盘镜手术 ,2018/1/20,69,二、腰椎管狭窄症,病因骨质增生椎间盘突出黄韧带增厚后纵韧带骨化损伤移位、碎骨片医源性脊柱滑脱,2018/1/20,70,常见病理原因引起椎管狭窄,2018/1/20,71,腰椎管狭症诊断（1）,1.有慢性腰痛病史，多见于40岁以上中老年人2.有腰骶痛或臀部疼痛，间歇性跛行（缺血性神经根炎）；或有相应的神经根刺激或压迫症状，根性神经痛明显，为持续性痛，可从腰臀部向下放射,2018/1/20,72,腰椎管狭窄症诊断（2）,3.患者主诉的症状多，而客观体征少。4 腰部后伸试验阳性5.神经系统检查无异常6.影像学检查，特别是CT及MRI能直观反映椎管狭窄情况,2018/1/20,73,腰椎管狭窄示意图,2018/1/20,74,腰椎管狭窄CT表现（1）,2018/1/20,75,腰椎管狭窄CT表现（2）,2018/1/20,76,椎管狭窄并间盘突出,神经根侧隐窝椎间盘,2018/1/20,77,腰椎管狭窄症的治疗,(1)休息：注意睡床的软硬度要适中，缓解腰肌痉挛。 (2)推拿按摩：推拿按摩可活血化瘀，疏能经脉，缓解症状。(3)弹力围腰固定：可限制腰部的活动，维持腰椎的姿势，但注意佩戴时间，过长则引起肌肉萎缩。(4)药物：应用腰痛宁胶囊效果较好，另外改善微循环药物和神经营养药物亦可配合应用。(5)加强腹肌练习：腹肌加强后能自然地控制腰椎于屈曲位，有助于增加椎管内容积，减轻神经压迫，促进静脉回流。(6)手术治疗：适用于非手术治疗无效，神经压迫症状较重者。 腰椎管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。,2018/1/20,78,三、慢性腰肌劳损,是慢性下腰痛中常见的一种疾病，有时常被用作没有明确器质性病变的慢性腰背部疼痛总称。95%的急性腰扭伤经过治疗可以痊愈，但有时因治疗不及时，处理不当，影响组织愈合，造成腰肌劳损。长期从事一种体位工作的汽车司机、纺织工人，长期睡过于软的床垫。,2018/1/20,79,慢性腰肌劳损,诊断要点1.有外伤史 腰姿势不当用力史及受凉史2.疼痛特点 以腰部反复发作疼痛，劳累加重休息减轻为特点3.发病特点 职业，反复发作，青壮年多见。4.神经系统检查无异常5.拍摄X线正侧位片多无异常；实验室检查无异常,2018/1/20,80,四、慢性风湿性关节痛,诊断要点： 1、关节多为酸痛，呈游走性窜痛或限于一两个关节轻度肿痛 2、关节功能因疼痛轻度受限 3、累及膝关节则行走、上下楼及蹲站时困难 4、反复发作 5、遇天气变化（刮风、下雨、阴天）时加重,五、臀腿病变,骨盆出口综合征与腰椎管内病变的鉴别: 是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道,坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进入臀部。梨状肌横行穿过坐骨大孔将盆腔出口分为上下两段;臀上神经及动脉从上段穿出;下段由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有(217 016) cm 的三角形裂隙,坐骨神经、股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异,均可使坐骨神经受到刺激或卡压,产生一系列症状.,其主要临床表现为坐骨神经干刺激症状,起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛,可有其支配区的运动、感觉或反射障碍,但无明确的神经根性分布。进行直腿抬高试验时,可产生大腿后方放射痛,但很少越过膝。起病可缓可急,多有外伤、劳累、着凉或受潮史。臀部有疼痛和异常感觉，可放射至大腿，检查可在梨状肌处有压痛，抗阻力外展，外旋与极度内收，内旋，特别是屈髋内收内旋时疼痛更为明显，称为梨状肌紧张试验阳性,压痛点与牵涉痛 腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。,功能检查。可以对压痛点进行确 认，有助于疼痛的定位。（1） 直腿抬高试验：坐骨神经紧张；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；（3）髋外展试验：臀中小肌；（4）髂胫束紧张试验（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；,返回,六、全身疾病在腰腿的表现,OP 转移癌多发性骨髓瘤 血液病,七、神经源性,脊髓病变 神经根病变 CRPS复杂性局部痛综合征（CRPS）指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。 幻肢痛 红斑肢痛症是一种原因不明的肢端远端皮肤阵发性皮温升高，皮肤潮红、肿胀，并产生剧烈灼热痛为特征的一种植物神经系统疾病糖尿病周围神经病,返回,八、血管源性,血栓闭塞性脉管炎 血栓性深静脉炎 髂总动脉或髂外动脉血栓 动脉硬化,九、内脏病变引起的牵涉腰腿痛,肾输尿管结石 盆腔综合征 前列腺炎等,十、腰椎结核 疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重 发热。X 射线摄片检查 CT MRI和血沉实验 ppd,十一、早期强直性脊柱炎：夜间静息痛 活动后好转腰椎弹性差 “4”字试验阳性x 射线摄片检查时可发现骶髂关节模糊血沉高阳性,返回,十二、椎管内肿瘤夜间痛和休息痛是临床上鉴别椎管内肿瘤的要点之一。患者常表现为卧位时腰痛及下肢放射痛加剧 夜间更明显，而当直立或行走后疼痛则有所缓解。且疼痛性质呈刺激样体检平面与腰椎间盘突出平面不一致是另一鉴别要点，表现为压痛部位一般在肿瘤相应部位；下肢疼痛或感觉障碍区域与椎间盘突出平面不一致或有多神经根受累的表现；不能用腰椎间盘突出症来解释排尿困难的原因，腰骶鉴别,十三、腰椎转移癌对曾有恶性肿瘤病史的腰腿痛患者，应首先考虑腰椎转移癌的可能。夜间痛和休息痛，逐日加重 体重下降 发热消瘦食欲下降血沉、碱性磷酸酶不同程度的升高 XRAY CT MRI SPECT,十四、骨盆部肿瘤骶髂部肿瘤患者却无腰痛和坐骨神经痛症状骶髂部肿瘤多累及多根神经根 甚至病变水平以下