现代护理质量方法

现代护理质量管理方法,概 论,现代护理质量管理按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各因素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。,基本方法,四句话十八个字： 一个过程 四个阶段 八个步骤 数理统计方法,一个过程： 即护理质量管理是一个过程，现代护理质量管理的全过程，都有一个评估、诊断、计划、实施、评价的过程。,四个阶段,戴明环,由戴明（Deming）于20世纪50年代提出。PDCA Cycle是质量管理的核心思想，是计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）四个阶段循环上升的过程。,P,D,C,A,找问题,分析原因,找要因,提出计划,执行计划,检查阶段,处理阶段,提出问题,1,2,3,4,5,6,7,8,四 个 阶 段,八 个 步 骤,四个阶段 八个步骤,1.计划阶段（P）：包括4个步骤： （1）提出问题，收集资料； （2）分析问题产生的原因，并找出主要原因； （3）根据收集的资料分析结果，确定管理目标； （4）根据管理目标，提出改进计划,回答5W1H 。2.执行阶段（D）：包括一个步骤： （5）执行计划或组织实施，按预定计划和措施分头贯彻执行。,3.检查阶段（C）：包括一个步骤： （6）检查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。4.处理阶段（A）：包括两个步骤： （7）巩固效果，制定有关制度，采取相应措施，以便巩固。 （8）把遗留问题，移交下一个循环解决。,A,C,D,P,A,C,D,P,A,C,P,A,C,D,P,PDCA循环的特点,大环套小环示意图,D,1.大环套小环，小环保大环，相互促进。 整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单元如病区、ICU、手术室等又是小的PDCA循环，大环套小环，直至把任务落实到每一个人，反过来小环保大环，从而推动护理质量管理水平不断提高。,A,C,D,P,A,C,D,P,A,C,D,P,原有水平,新目标,新目标,改进,改进,PDCA 循环螺旋式上升示意图,2.不断循环，不断提高。,不断改进,每转动1周就提高一步，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。,数理统计方法,品管圈（QCC：quality control circle) （又称QC小组，一般6人左右），由一线人员为主体的组织，遵循质管流程，运用质管方法，全体合作、集思广益，来解决实际工作中质量问题。5W1H:what、 why、 when、where、who、how,QC七大手法 (7QC Tools),直方图Histograms,层别法Graphs,散布图Scatter Diagrams,控制图Control Chart,因果分析图Cause & Effect Diagram,检查表Check Sheets,柏拉图Pareto Diagrams,现实生产中，使品质稳定的一种管制情报,1.掌握制程现况的品质2.发现异常及时采取行动,趋势明朗,管制图,应用范围较受限制,1.了解两种因数或数据之间的关系。2.发现原因与结果的关系,相关易懂,散布图,借用其他图形,本身无固定图形,应用层别区分法，找出数据差异的因素而对症下药.,比较作用,层别法,备 注,用 途,图 形,手法,UCL,CL,LCL,直方图,QCC活动时间表,P,P,D,C,A,脑力激荡法,又称智力激励法、头脑风暴、自由思考法 是一种激发性思维的方法 联想是基本过程 原则：不得批评仓促的发言，甚至不许有 任何怀疑的表情、动作、神色,即使是狗屎，也能找出金子！,脑力激荡法-基本原则,禁止批评不任意地批评见解的好坏自由奔放即使偏离目标的见解也有帮助 追求提案量由量生质，每一个人至少要提一个见解充分活用别人的见解一个构想可以激发其它的灵感活用别人的见解，用不着客气,成立QCC小组、设定圈名及圈徽,圈长圈员设定圈名、制作圈徽解释圈徽的意义,丫 丫 圈,飞 翔 圈,萤 火 圈,白 羽 圈,甜 恬 圈,海 鸥 圈,喜 洋 洋 圈,品管圈圈名圈徽举例,守 护 圈,例：萤火圈 圈名的含义：萤火，没有阳光的耀眼，没有月光的柔美，不似烟花的绚丽夺目。但是，当数十盏萤火聚集在一起，就一定能为迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。我们科每一位护理人员，愿化成盏盏萤火，共同飞翔，为每一位病人奉献我们的光和热！ 圈徽的意义：圈徽总体由Y和H两个英文字母组成，“YH”正是“萤火”的缩写！天使般飞舞的盏盏萤火，寓意我们肩负天使的使命！她们飞舞至色泽暗淡濒临枯萎的“Y”树苗处汇聚，努力燃烧，释放能量，最终，树苗得到了新生！我们相信，每个人都奉献出有限的光和热，就能汇聚出最强大的力量，让枯萎的生命之树重现勃勃生机！,主 题 选 定,何谓问题?,问 题 的 定 义,主 题 选 定,冰 山 图,表象,根因,近因,评价项目与等级分数,主 题 选 定,主 题 选 定,说明做这个题目的效益跟价值对单位而言对护理部而言对医院而言对病人而言可不断唤起所有圈员的使命感、价值感并藉由此过程判断此题目的合适性,说明选题理由,例：萤火圈主题选定,降低高危导管可留置时间内的意外拔管率,高危导管：滑脱后需有创途径才能重置，或费用昂贵的导管；也指滑脱后会即刻危急患者生命或严重影响治疗的导管。 意外拔管（UEX）：指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的导管脱落。,主题选定,萤火圈主题选定,降低高危导管可留置时间内的意外拔管率,拔管率% =,监测期间各项留置管路拔管人次,监测期间各项留置管路累计总人次,衡量指标：每月EICU高危导管可留置时间内的意外拔管率,100%,降低高危导管可留置时间内的意外拔管率 选题理由,高危导管的意外拔管率是衡量ICU护理质量的重要指标之一,根据有关文献报道：意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%,提高护理人员的安全意识，责任心,1,2,3,拟定活动计划书注意事项,每月的周次是否正确（有些月有五周）每步骤所计划的时间是否合理是否有列每步骤的负责人（使用之QC手法）是否有明确标明计划线及实施线，且计划线在实施线之上计划线及实施线不符合之处是否有提出说明,2010年8月各项留置管道累计总人次：152，意外拔管人次：15，总意外拔管率为9.87%,改善前高危导管可留置时间内意外拔管率查检表,根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明,本圈将改善重点定为:降低可留置时间内空肠营养管,气管插管,深静脉导管的意外拔管率。,意外拔管率( % ),现状把握,现状把握-柏拉图注意事项,只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样；横轴的项目未依数据大小排列（应该由大到小）；左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总合，右边的百分比确不是100；其它项表示原因未明、或项目多却为小的原因，一定要放在最右边，且所占的比率不应大于最前面几项，否则表示有错误，要再分析。,目 标 设 定,目标值设定举例 改善前高危导管的拔管率为9.87% 目标值=5.13% 改善幅度=48.02%设定理由 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值圈能力改善重点) =9.87-（9.870.60.8） =5.13,问题原因要因真因, 脑力激荡法、鱼骨图、系统图, 表决(记名式团体技巧), 查 检,柏拉图 ,解 析,因果图(鱼骨图),因果图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。 (一张因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张因果图),人员,材料,流程,环境,机器,主要问题,中原因,小原因,大原因,冲管方法,人 员,日常维护,为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高,实习、进修人员多,工作人员 状态,人员流动大,冲管,冲管液,频次,输注液 性质,药液,封管液,封管,封管不及时,相关宣教不够,病人,工作人员,情 绪,病人状态,操作前准备,神志不清、烦躁,封管方法,方法,外露管,镇静不到位,置管过程,深度,操作暴力,营养液,固定,责任心,其他,约束不当,无维护流程,基础护理为什么不合格,人力不足,思想不重视,家属不配合,皮肤污染程度重,工作量大,夜班疲劳,责任心欠缺,不按流程操作,动口不动手,大小便失禁,伤口持续渗血液,全身多处擦伤,鼻饲、吸痰多,急诊、危重病人多,只关注治疗,无陪,夜间,督查不到位,伤口处理不及时,无清洁用具,未组织学习流程,医护协调不好,夜班依赖白班,交接不清,空肠营养管意外拔管真因验证,对 策 拟 定,针对要因（真因）来思考改善对策评价改善对策(可行,经济,效益性)对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行 工作分配对策拟订后,需获得上级核准方可执行,对 策 拟 定,执行对策方案 转动P-D-C-A 调查对其他工作或其他部门有无副作用,对 策 实 施,对策实施具体内容PDCA问题点一：人力不足,对策实施具体内容PDCA问题点二：护士责任心欠缺,对策实施具体内容PDCA问题点三：皮肤污染程度重,对策实施具体内容PDCA问题点四：家属不配合,效 果 确 认,目标达成100%10%是不错的，目标达成率高于150%或低于80%者应提出说明 改善前后结果以柏拉图或其他图形（柱状图、推移图）比较,2011年2月各项留置管道累计总人次：77，意外拔管人次：3，总意外拔管率为3.89%。,改善后高危导管可留置时间内意外拔管率查检表,目标值：5.13%,例： 效果确认,效果确认,意外拔管率（%）,改善前、后效果比较,目标达成率目标达成率=（改善后改善前）/（目标值改善前）100 =（3.899.87）/（5.139.87）100 =126.16%,效果确认有形成果,检讨与改进,把改善过程做全盘性的反省/评价明确残留的问题或新发生的问题把今后的计划具体整理出来定期核查是否有维持预期的效果,下一期主题选定？,例：萤火圈下期主题选定,小组将活动的成果进行总结，是自我提高的重要环节，也是成果发表的必要准备，还是总结经验，找出问题，进行下一个循环的开始。