脑血管病的循证医学

从循证医学的思考看脑血管疾病的医疗实践,王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心,循证医学(Evidence-based Medicine,EBM),通过正确识别、评价和应用最多的相关信息进行临床决策的科学,临床问题,寻找证据,评价证据,应用证据,临床决策,循证医学将无序变得有序,经验,经验,经验,经验,经验,循证医学时期的卒中治疗,循征医学,临床指南,执行指南,制定指南的基础,指南实施的工具,临床实践,GAP,病因学的异质性:卒中的分类,病变机制的异质性,钙超载自由基产生兴奋性氨基酸释放线粒体损伤炎性因子作用离子泵衰竭.,具体一个病人，你能清楚吗？,卒中为何进展？如何治疗？,出现全身并发症,血栓向近心端扩大,脑灌注压下降,再灌注损伤,治疗并发症,抗 栓 治 疗,脑水肿,提高灌注压,清除自由基,治疗脑水肿,具体病人呐?,卒中分型,TIA小卒中RIND进展性卒中完全性卒中,传统,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,临床:NIHSS影像:部位/大小,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,临床:NIHSS影像:部位/大小,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,神经保护剂:夭折的婴儿,动物实验有效临床试验无效,卒中神经保护治疗是否是基础科学工作者编织的梦？Is Neuroprotective Stroke Therapy Just a Fanasy Invented by Basic Scientists?,神经保护剂的误区(Pitfalls),临床前研究的时窗极短，而临床研究的时窗较长临床前治疗靶区是半暗带，而临床试验则不是临床前治疗偏向对灰质的保护，而临床不针对特定的临床定位尚不清楚确切疗程临床前研究疗效判定主要依据梗死面积，而临床主要依据行为学临床前主要依据早期预后，而临床是远期评价卒中模型为同质性,而人类卒中为异质性预后测量方法比实际疗效更重要用小规模试验回答大规模试验要回答的问题,尼莫地平对实验性脑缺血的有效性,对实验性脑缺血梗死面积的影响,对实验性脑缺血水肿量的影响,尼莫地平治疗脑梗死的临床无效性,Ahmed N, et al. Stroke 2000;31:1250-1255,静脉尼莫地平在高剂量(2mg/h)和低剂量(1mg/h)可以降低收缩压和舒张压。舒张压的降低与预后不良相关,血压降低对不同亚类缺血性卒中影响不同,动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死其他原因原因不明,血压降低,不能使用尼莫地平的急性脑梗死,血流动力学(11%)：由于血压的下降使得病情加重。血压在正常范围或低于正常(15%）：可能加重。其他情况下，使用尼莫地平获得良好的神经保护。,有利,有害,有利,有利,有利,有利,有利,有利,有利,有害,有害,有害,无效,Acute watershed infarct,Subacute watershed infarct （10 days）,如何识别和诊断血流动力学脑梗死,临床旁证特殊影像模