偏瘫患者康复训练

偏瘫患者的康复训练,十六病室 龙建华,概 述偏瘫（hemiplegia）： 不是一个单独的疾病名称而是个综合征。依脑损伤的部位，临床上可以表现为双侧瘫或单瘫。 偏瘫民间又叫半身不遂，中医称脑中风、脑卒中， 由于脑卒中、脑外伤等颅内神经损伤、脑肿瘤、 脑炎等脑内病变导致大脑皮层运动区或椎体束受 损引起的对策肢体瘫痪，又称中枢性瘫痪。,概述临床分类,脑卒中,出血性,缺血型,脑出血蛛网膜下腔出血,一过性脑缺血发作,脑血栓 形成（最多见）,脑栓塞,本病主要有两个特点： 一.脑受损症状的局灶性。 二.起病急骤。 引起的功能障碍主要表现在意 识、运动、知觉、认知、语言、 精神情绪方面。,易发因素： 动脉粥样硬化 高血压 心脏病 血液流变学异常 血液病 糖尿病 不良饮食习惯等,概 述康复：就是运用各种积极的手段，对残疾者进行训练和再训练，使患者的残存功能和能力获得最大限度的发挥，来提高生存质量，使患者回归生活、回归社会。 一般缺血性脑血管病发病3天就可以进行康复治疗， 出血性脑血管病则需在发病1周左右进行康复治疗。,概 述,重视治疗，不重视康复，其后果造成 废用综合征,偏瘫患者由于持久卧床或长期被迫采取坐位，不活动或活动减少，床和椅子的支撑抵消了重力对机体的作用，人体因此出现以生理功能衰退为主要特征的症候群叫废用综合征。主要表现为废用性肌肉萎缩、废用性骨质疏松、关节挛缩畸形、体位性低血压、压疮、便秘，大小便失禁以及异位骨折，骨化，肺部感染，泌尿道感染和消化功能减退等。,概 述,使用不科学的康复治疗方法，造成 误用综合征,偏瘫患者因接受了不正确的治疗所造成的人为的症候群。表现为发病半年后出现手挛缩、足内翻，足下垂，走路时表现划圈步态等。,偏瘫的评价1 偏瘫的痉挛模式1）联合反应（associated reaction)： 是指若用力使身体的一部分肌肉 收缩时，可以诱发其他部位的肌 肉收缩。,联合运动（associated movement）： 不是联合反应，是正常人两侧肢体 的完全相同的运动，即一侧肢体的 活动加强了对侧，肢体相同的活动， 是伴随随意运动的、自动的姿势调 整。,2)共同运动(synergy movement)： 是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动。它们是定型的，无论从事那种活动，参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的，没有选择性运动。,3） 紧张性反射： 紧张性迷路反射（ TLR） 颈紧张性反射（TNR） 紧张性腰反射（TWR） 阳性支撑反射（PSR） 对侧伸肌反射 及抓握反射(grasp reflex),4）异常肌张力： 肌张力在临床上是以被动运动肌体的某部分时所感受到的抗阻力量来表示的。 痉挛表现为肌群肌张力增高、协调异常的特定模式，并不是某块肌肉的肌张力增高所致。是肌肉牵张反射控制紊乱所致。,痉 挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中偏瘫患者的患侧各肌肉均有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而典型的，上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势），下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）。充分了解偏瘫患者的痉挛模式对于这些患者的评价和治疗是非常重要的。,偏瘫的痉挛模式,2偏瘫的运动功能障碍的康复评定（1）中枢性运动功能障碍的本质： 脑卒中患者的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放、引起运动模式异常。,（2）偏瘫恢复的过程：Brunnstrom 提出偏瘫恢复六阶段的理论， 阶段 驰缓期 阶段 痉挛期 阶段 联带运动期 阶段 部分分离运动期 阶段 分离运动期 阶段 运动大致正常。,脑卒中偏瘫的运动功能评估： 1.常采用Brunnstorm评价法; 2.Bobath评价法; 3.上田敏法及Fugl-meyer评价法. 不宜用肌力评价法,Brunnstrom运动评价表(偏瘫肢体运动功能恢复分期）,脑卒中后，最常见的表现是在三方面： 1、运动障碍 2、感觉障碍 3、植物神经功能障碍,1、脑卒中后运动障碍的表现,运动障碍：其运动障碍可以偏瘫、双侧瘫或单瘫的形式表现，但以偏瘫为多见。偏瘫是锥体束损害所致的中枢性瘫痪。表现形式为联合反应和共同运动。上肢表现为曲肌模式，下肢表现为伸肌模式。其功能恢复的过程是联合反应和共同运动的逐渐减少，皮层控制的分离运动逐渐增多。,back,2、感觉障碍的表现,感觉障碍：有多种类型。其中肌肉关节的本体感觉障碍，大脑高级神经功能障碍直接影响康复预后。后者表现为意识障碍、痴呆、失语、健忘、失用、失认等。如定向力不完整、计算不能、注意力不集中、推理判断能力障碍、语言表达和感受障碍等。一般来说感觉障碍的康复难度较大。,back,3、植物神经功能障碍,偏瘫时，由于血管运动障碍导致皮肤血管收缩或扩张，常出现患侧躯干及上下肢的出汗异常。重要的是植物神经功能障碍可导致排尿、排便障碍，其影响患者的康复预后。直肠障碍以便秘为多，膀胱障碍则以尿失禁为常见。脑卒中后的膀胱障碍表现为无抑制性膀胱，为神经原性膀胱的一种，即膀胱的感觉正常，容量小，无残余尿，排尿突然，甚至尿失禁。,偏瘫的康复治疗 偏瘫功能训练治疗技术 神经发育方法（Bobath）、中枢性促通技术（Brunnstrom）、皮肤感觉输入促通技术（Rood）、关节松动术、本体感觉性神经肌肉易化技术（PNF）等。,它们的主要共同特点是：（1）感觉输入应用（2）反射利用（3）人类正常发育顺序应用,运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行： 翻身坐坐位平衡双膝立位平 衡单膝立位平衡坐到站站位 平衡步行来进行。,（1） Bobath方法： 又称神经发育方法。特点是利用正常的自动性姿势反射和平衡反应来调节肌张力和诱发正确的动作。用肌肉牵拉和轻轻拍打肌腹、将患者置于某一体位、控制关键点、通过非对称性紧张性颈反射机制来促进抑制活动。,（2） Brunnstrom方法： 在最初应用共同运动、联合反应、和反射活动，来促发恢复进程的开始，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂的功能性运动，同时也应用本体感受性刺激和皮肤刺激以辅助促通神经和肌肉。,（3） Rood方法： 又称多种感觉刺激疗法，其核心是利 用多种感觉（冷、温、刷、振动、扣 打、牵张、压迫等）对于不同种类的 神经纤维（A、B、C三类，A类又分为 、群）可以产生不同的 促通效果。,（4）本体感觉神经肌肉促通法（PNF）： 是通过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩。可施加阻力，利用拮抗肌之间的交互抑制和相继诱导配合外感受器刺激，如听觉、视觉、触觉。,偏瘫的康复治疗 1）急性期的康复治疗： 以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。 康复治疗主要以良肢位摆放、按摩、关节被动运动和预防并发症为主。,仰卧位时，病人头下垫枕，患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬前挺，肩关节外展外旋，肘与腕均伸直，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧臀部、大腿外侧下放一枕头，其长度要足以支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋。足底不放任何东西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活动。该体位易引起压疮及增强异常反射活动，应尽量少用。或与健侧卧位、患侧卧位交替使用。,良肢位摆放,仰卧位,良肢位摆放,患侧卧位,患侧在下，健侧在上。头用高度适中的枕头支撑，躯干稍向后旋转，后背部用枕头支撑。患肩前伸，避免其后缩和受压，肘关节前伸，前臂旋后，掌心向上。患侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。健侧上肢可放在身上或身后的枕头上，避免放在身前，防止肩胛骨回缩。健腿的髋、膝关节屈曲，其下方放一长枕支撑。,良肢位摆放,健侧卧位,健侧在下，患侧在上。病人头部垫枕，胸前放一枕头，后背置一枕头以支撑。患侧上肢向前伸出，肩关节屈曲90，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前，放在身体前面另一枕上。健侧肢体自然放置。,变换体位的护理,主要目的是预防褥疮和肺感染，另外由于仰卧位强化伸肌优势，健侧卧强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，因此应不断变换体位，可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。一般每60分钟到120分钟变换体位一次。,Bobath式握手,向健侧翻身,向健侧翻身 病人仰卧位双手交叉，患手拇指置于健手拇指之上（临床上称Bobath式握手，见上图），或健手握住患手手腕，屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。,向患侧翻身,向患侧翻身 病人仰卧位，双手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双上肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。,按摩及关节的被动运动,对患肢进行按摩可促进血液、淋巴回流，减轻甚至防止浮肿，同时也是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复。按摩要轻柔、缓慢、有节律地进行，不宜使用强刺激性手法。对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩。对肌张力低的肌群则予以按摩和揉捏。,早期进行关节活动度的训练既可维持关节正常的活动范围，又可有效地预防关节肿胀、肌肉萎缩，从而促进患侧肢体主动运动的出现。如病人病情稳定，在病后第34天起患肢所有的关节（包括健侧肢体）都应做全范围的关节被动活动，每天23次，以防关节痉挛。活动顺序从大关节到小关节、循序渐进、缓慢进行，切忌粗暴，直到主动运动恢复为止。,2) 恢复期的康复治疗： 恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期 。 运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行；,抗痉挛训练,卧位抗痉挛训练 采用Bobath式握手，用健手带动患手向前上方举过头顶，并停留片刻再缓慢地返回胸前，每次1020个，每天数次。仰卧位时双腿屈曲，Bobath式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。但在进行训练时要特别注意：打破左右侧和上下肢之间联合反应，即下肢用力时患侧上肢应伸展，上肢用力时下肢应屈曲。,被动活动肩关节和肩胛带 病人仰卧，以Bobath式握手用健手带动患手上举，伸直和加压患臂，可帮助上肢运动功能的恢复、预防肩痛和肩关节挛缩。,抗痉挛训练,髋、膝屈曲训练 病人仰卧位，腿屈曲，家属用手握住其患足，使之背屈旋外，并保持髋关节不外展、外旋。待对此动作阻力消失后再指导病人缓慢地伸展下肢，伸腿时应防止内收、内旋。在下肢完全伸展过程中，患足始终不离开床面，保持屈膝而髋关节适度微屈。以后可将患肢摆放成屈髋、屈膝、足支撑在床上，并保持这一体位。随着控制能力的改善，指导病人将患肢从健侧膝旁移开，并保持稳定。,抗痉挛训练,踝背屈训练 当病人可以控制一定角度的屈膝动作后，以脚踏住支撑面，进行踝背屈训练。家属握住病人的踝部，自足跟向后、向下加压，另一只手抬起脚趾使之背屈且保持足外翻位。当被动踝背屈抵抗逐渐消失后，要求病人主动保持该姿势。随后指导病人进行主动踝背屈训练。,平衡训练的护理,（1）坐位左右平衡训练 让病人取坐位，家属站在患侧，一手放于病人腋下，一手放在其健侧腰部，嘱病人头部保持正直，将重心移向健侧，再移向患侧，反复进行。（2）坐位前后平衡训练 病人在家属的协助下身体向前或后倾斜，然后慢慢恢复中立位，反复训练。,转移训练的护理,床边坐立位训练 对长期卧床病人为避免其突然坐起引起体位性低血压，首先进行床边坐位耐力训练。先从半坐位（上身与床约呈30）开始，如病人能坚持30分钟并无明显体位性低血压，则可逐渐增大角度、延长时间和增加次数。如病人能在90坐位坐30分钟，则进行从床边坐起训练。,转移训练的护理,（2）床边坐起训练 只要病情允许，尽早坐起来，防止发生压疮、静脉血栓等并发症。嘱病人先侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边外。然后抬头，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。（3）床-轮椅转移训练 将轮椅放于病人健侧与床呈3045，锁好手闸，竖起脚踏板，病人在床边站起，健手扶床，以健足为轴旋转身体直至臀部正对轮椅方可坐下。,桥式运动：目的是训练腰背肌群和伸展髋关节，为站立做准备。患者取仰卧位，双腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，维持一段时间后慢慢放下(双桥式运动)；在患者能较容易地完成双桥式运动后，让患者悬空健腿，仅患腿屈曲，足踏床抬臀 (单桥式运动)。如能很好地完成本动作，那么就可有效地防止站位时因髋关节不能充分伸展而出现的臀部后突。训练早期多需训练者帮助固定下肢并叩打刺激臀大肌收缩。,一般在进行自动态坐位平衡训练的同时开始站位训练。对一般情况较差、早期进行此训练有困难者，可先站起立平台；躯干功能较好、下肢功能很差者可用长下肢支具。 起立训练要求患者双足分开约一脚宽，双手手指交叉，上肢前伸，双腿均匀持重，慢慢站起。此时训练者坐在患者前面，用双膝支撑患者的患侧膝部，双手置于患者臀部两侧帮助患者重心前移，伸展髋关节并挺直躯干。坐下时动作相反。要注意防止仅用健腿支撑站起的现象。,站位训练,是在患者站起后，让患者松开双手，上肢垂于体侧，训练者逐渐除去支撑，让患者保持站位。注意站位时不能有膝过伸，患者能独自保持静态站位后，让患者重心逐渐移向患侧，训练患腿的持重能力。同时让患者双手交叉的上肢(或仅用健侧上肢)伸向各个方向，并伴随躯干(重心)相应的摆动，训练自动态站位平衡。如在受到突发外力的推拉时仍能保持平衡，说明已达到被动态站位平衡。,静态站位平衡训练,步行训练的护理,当病人膝关节有一定的选择控制能力，双下肢能完成重心转移时就可以进行步行训练。当患腿向前迈步时，其躯干伸直，用健手扶栏杆；重心移至健腿，膝关节轻度屈曲。家属扶住其骨盆，帮助患侧骨盆向前下方运动，防止患腿在迈步时外旋。当健腿向前迈步时，病人躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，家属站在病人侧后方，一手放置于患腿膝部，防止病人健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部，以防其后缩。健腿开始迈至与患腿平齐位，随着患腿负重能力的提高，健腿可适当超过患腿。指导病人利用助行器和手杖等帮助练习。,上下楼梯训练的护理,上下阶梯是日常生活中不可缺少的活动，可先双手抓紧扶手，上楼时，健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，患足先下到下一台阶，然后健足迈下到同一台阶。按照先练两足一台阶的原则循序渐进，直到病人能独立上下台阶。在进行训练前应给予充分的说明和示范，以消除病人的恐惧感。步态逐渐稳定后，指导病人用双手扶楼梯栏杆独自上下楼梯。,言语功能障碍的康复护理,语言康复训练是一个由易到难、由简单到复杂的过程，需要病人的配合和参与。因此，训练过程中应根据病情轻重，循序渐进地进行训练，切忌复杂化，避免其产生疲劳感、厌烦或失落情绪，使其能体会到成功的乐趣，鼓励病人坚持训练。如采用病人所熟悉有意义的内容进行刺激，语速、语调及词汇长短调节合适。,摄食和吞咽功能障碍的康复护理,急性脑卒中病人可因舌和喉头等运动控制障碍导致吞咽障碍，易引起误吸、误咽和窒息，甚至产生坠积性肺炎和呼吸困难等；也可因进食困难引起营养物质摄入不足，水、电解质及酸碱平衡失调等，从而影响病人的整体康复。,摄食训练,1）体位 病人因病情而异。仰卧位床头抬高3060，偏瘫侧肩部以枕垫起，家属位于病人健侧；侧卧位采用健侧卧位，利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在偏瘫侧的残留；坐位头稍前屈，或颈部向患侧旋转，躯干直立，患侧手放于桌上。 2）食物的选择 选择密度均匀、有适当粘性而不易引起松散、易变形、不易在粘膜上残留的食物。如果冻、蛋羹及糊状食物等。以偏凉食物为宜，因为冷的刺激能有效强化吞咽反射。,摄食训练,3）喂食方法 每次喂食前需再次评估病人吞咽功能恢复情况，在喂食前先用冰盐水对咽部进行冷刺激诱发吞咽反射。确定吞咽成功，可试喂少量水，观察病人是否有呛咳，然后掌握一口量，先以34ml开始，酌情增加至1汤匙大小为宜。成人每次进食量不宜超过300ml，进食30分钟内不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作（特殊情况例外），并采取半卧位或30仰卧位，尽量减少刺激。对昏睡及嗜睡病人，给予一定的刺激，保持其在清醒状态下进食。 4）喂食工具的选择 宜用薄而小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部。不能张口的病人，可以选择50ml注射器作为喂食工具，易控制注入量，但仅限于喂全流食的病人。,1）呼吸训练 深吸气-憋气-咳嗽，目的是提高咳出能力和防止误咽。2）咳嗽训练 努力咳嗽，提高呼吸系统的反应性。3）颈部旋转训练 训练病人咽下时头部向麻痹侧旋转。因为头向麻醉侧旋转能使健侧的食道口扩大，从而使食团无障碍的通过梨状窝。,呼吸肌训练,认知功能障碍常常给病人的生活和治疗带来许多困难，