小儿肺炎a

小 儿 肺 炎,概 论,肺炎是由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症,临床以发热、咳嗽、气促、肺部固定细湿啰音为特征,是儿科常见疾病,是儿童死亡的第一位原因。,肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织(WHO)的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/31/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.556.2,是小儿死亡的第一位原因,发病率,分 类,病理分类 大叶性肺炎、间质性肺炎、支气管肺炎 病因分类 细菌性、病毒性、支原体性、衣原体性、真菌性、原虫性、非感染性因素引起的肺炎等,分 类,病程分类 急性(1月)、迁延性(1-3月)、慢性(3月)病情分类 轻症者只有呼吸系统症状,无全身中毒症状;重症除呼吸系统受累严重外,全身中毒症状明显,并累及其它系统(循环、消化、神经等系统),支气管肺炎,是小儿最常见的肺炎,病 因,细菌 发展中国家多见,以肺炎双球菌为主,其它G+、G-菌均可致病。病毒 发达国家多见,以呼吸道合胞病毒、腺病毒等为主,也可混合感染。,病 理,以肺泡炎症为主,肺泡毛细血管扩张充血、肺泡壁水肿、肺泡腔内有中性粒细胞、红细胞、纤维素性渗出和细菌等,支气管及细支气管也受炎症累及,充血、水肿、渗出增加,引起呼吸道阻塞,影响通气和换气功能。,病 理,病毒性肺炎以间质受累为主细菌性肺炎以肺实质损害为主,病 理 生 理,肺的通气和换气功能障碍,必然引起低氧血症和CO2潴留,同时合并严重的毒血症将导致如下结果:,病 理 生 理,呼吸系统 呼吸加深加快,发绀、鼻扇、三凹征等,甚至出现呼吸衰竭(PaO250mmHg, PaCO250mmHg);,病 理 生 理,循环系统 病原体和毒素可致中毒性心肌炎;缺氧肺小A收缩肺A高压右心负荷;诱发心衰,甚至微循环障碍、休克和DIC;,病 理 生 理,消化系统 缺氧和毒血症胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹泻、便血、肝功能损害,甚至中毒性肠麻痹腹胀;,病 理 生 理,神经系统 缺氧和CO2潴留脑血管舒缩功能失调、脑血管扩张、血管通透性血管源性脑水肿;同时脑血流缓慢,脑组织缺血缺氧和毒素Na-K-ATP酶活性细胞中毒性脑水肿,因此引起弥漫性脑水肿;,病 理 生 理,体液紊乱 呼吸性、代谢性或混合性酸中毒;低Na、高K等;,病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,毒血症,气促紫绀,中细湿啰音,发热,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,临 床 表 现,轻症 以呼吸系统症状为主,出现发热(热型不一),咳嗽(初为干咳,后有痰),气促(呼吸频率,鼻扇,重者发绀、三凹征、点头呼吸等),肺部体征早期不明显,以后可出现双下肺固定的中、细湿罗音等;,临 床 表 现,重症 患儿除出现上述症状和体征外,多还伴有循环、消化、CNS等受累;,重症肺炎临床表现,心肌炎 面色苍白、乏力、心动过速、心音低钝、心律不齐,ECG示ST段下移、T波低平或倒置;,支 气 管 肺 炎,肺 脓 肿,右肺上叶大叶性肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,重症肺炎临床表现,心衰的诊断标准心率突然增快,达160-180次/分,不能用发热和呼吸困难来解释,呼吸困难和紫绀加重,无法用肺炎和其并发症作解释者,突然极度烦躁不安,面色苍白或发灰,不能用肺炎来解释;,重症肺炎临床表现,心衰的诊断标准心音低钝,奔马律,颈静脉怒张,肝进行性增大超过2cm以上,少尿或无尿,颜面或下肢浮肿;,重症肺炎临床表现,中毒性肠麻痹 厌食、呕吐、腹泻、便血、腹胀、肝功能损害等;,重症肺炎临床表现,中毒性脑病 开始表现为烦躁或思睡,而后出现嗜睡、昏睡、昏迷、反复惊厥,查体可见前囟膨隆、呼吸不规则、视乳头水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失等;,重症肺炎临床表现,呼吸衰竭 开始表现为周围性呼衰呼吸频率的改变(呼吸加深加快),而后出现中枢性呼衰呼吸节律的改变(呼吸不规则、出现点头样、叹气样、抽泣样或下颌呼吸等)。,并发症,主要是由金黄色葡萄球菌引起的肺炎常见并发症,如肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等,有时可见并发化脓性心包炎,X线有助诊断。,辅助检查,血象细菌感染:WBC、N,核左移,中毒颗粒。 病毒感染:WBC正常或偏低。病原学检查:多次的痰培养有助明确。,辅助检查,X线征象 早期可见肺纹理增粗,以后可见两肺有非特异性小斑片状阴影,并可融合成大斑片状浸润阴影,以两肺下野、心膈角及中、内带居多,有时可见肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等的征象。,诊 断,根据患儿有热、咳、气促、肺部中细湿罗音即可确定诊断,X线检查仅作辅助手段。,鉴 别 诊 断,主要与肺结核相鉴别:卡介苗接种史、结核接触史、结核中毒症状、PPD试验及X线检查等有助鉴别。,治 疗,一般治疗抗生素治疗对症治疗支持治疗,一 般 治 疗,空气清新、休息、高蛋白和维生素,保持呼吸道通畅吸痰,翻身拍背利于排痰,严格控制液体输用速度以防止诱发心衰的发生,同时密切观察病情变化,及时发现心衰等并发症。,控制感染,抗菌和抗病毒治疗,细菌感染原则:据病原菌选用敏感药物;早用、足量、 疗程足;联合用药,重症静脉用药;常用抗生素:青霉素类 头孢类 大环内酯类 疗程: 普通细菌:12周或体温正常后57天, 或临床症状消失后3天; 金黄色葡萄球菌:34周或体温正常后23周; 肺炎支原体: 23周;,抗生素的选用,病毒感染:无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷（病毒唑）、阿昔洛韦、更昔洛韦、干扰素 等,控制感染,对症治疗