学术活动——休克的护理

外科休克病人的护理,心血管外科 *,休克（shock）： 是由多种原因侵袭下引起的以有效循环量骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。,一、休克的概念,二、shock经典症状描述,意识障碍、皮肤苍白、湿冷、血压下降、脉压减少、脉搏细速、紫绀及尿少等。,（一）低血容量性：（二）感染性（三）心源性（四）过敏性（五）神经源性,三、休克的分类,创伤性休克：常见于多发性骨折、多脏器损伤、严重挤压伤、外伤性气胸、大面积烧伤等。与下列因素有关:剧烈疼痛、低血容量、组织坏死分解产物吸收和继发感染。失血性休克：多见于肝脾破裂、严重骨折、上消化道出血等，成人失血超过全身血容量的20%（大于800ml）即可出现休克。感染性休克：A：低排高阻型休克（冷休克）：革兰阴性菌感染，表现为烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、心排血量降低、外周血管张力增高、休克出现早。B：高排低阻型休克（暖休克）：革兰阳性菌感染,表现为皮肤潮红、四肢温暖、呼吸急促、脉搏有力、心排血量大、外周血管张力低、休克出现晚。,外科最常见的休克,四、病理生理,1、微循环变化2、代谢变化3、内脏器官的继发性损害,收缩期,扩张期,衰竭期,1、微循环的变化,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,心率加快心肌收缩力加强,脉搏细速脉压减少,腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血,尿量减少肛温降低,儿茶酚胺分泌,皮肤缺血,脸色苍白四肢冰冷,汗腺分泌增加,中枢神经系统高级部位兴奋,出汗,烦躁不安,注意: 血压变化，可正常、可降低,（1）休克早期（微循环收缩期）,休克早期,表现： 在原发病症状和体征为主的情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇加床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉搏细速，血压正常，甚至稍高或稍低，脉压差缩小，尿量减少。 （一旦血压降低已非早期）,毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张,肾淤血,回心血量,淤血血细胞粘附,心输出量,肾血流量,动脉血压,脑缺血,神志淡漠昏迷,少尿无尿,皮肤紫绀出现花斑,（2）休克期（微循环扩张期）,休克期,表现： 患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉搏细速而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg,或测不出，脉压差小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗、血压骤降，意识有清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。,（3）休克晚期（微循环衰竭期）,亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌不流。 微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多 MODS,2、代谢变化,组织灌注不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP减少丙酮酸和乳酸产生过多代谢性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；代谢性酸中毒影响细胞膜的屏障功钠-钾泵失调细胞膜受损时释放自溶酶组织蛋白酶组织蛋白分解生成多种活性肽进一步加重休克。,3、内脏器官的继发性损害,脑 ：休克早期可出现烦躁、淡漠，晚期出现脑水肿、 脑疝 肺 ：肺水肿，急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 肾 ：早期功能性少尿（肾前性），晚期可致器质性 急性肾衰 心 ：休克晚期冠脉供血不足、缺氧、酸中毒、高血 钾、致心肌损害，严重者可致心功能衰竭 肝 ：缺血低灌注致肝细胞损害，肝功能不全，肝衰竭胃肠：急性胃粘膜病变，应激性溃疡出血,五、休克的早期诊断,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压正常、脉压小,休 克,一、一般监测 1、精神状态：反映脑灌注及全身有效血容量 2、皮肤温度、色泽：反映体表灌注 3、血压（动态）：稳定的BP在休克治疗中很重要 收缩压90mmHg，脉压差20mmHg是休克 存在的表现,六、休克的监测：,一、一般监测 4、脉律（改变早）： 休克指数=脉律/收缩压 可反映休克程度 5、尿量：反映肾灌流量情况 30ml/h ： 表示休克已纠正 25ml/h ： a、比重高，说明肾血管收缩，血容量不足 b、比重轻，BP正常，有急性肾功能衰竭的可能,六、休克的监测：,二、特殊监测1、中心静脉压监测(CVP)：5-12cmH2O 特点：变化比动脉压变化早，影响因素多（血容量、筋脉血管张力、右心排血量） 5 cmH2O 血容量不足 15cmH2O 心功能不全，V血管过度收缩，肺循环阻 力增高 20cmH2O 充血性心力衰竭,六、休克的监测：,二、特殊监测 2、动脉血气分析： 正常值:PaO2:80-100mmHg PaCO2:35-45mmHg PH:7.35-7.45 PaCO245-50mmHg 提示严重肺泡功能不全 PaCO260mmHg 且吸氧后无效，提示ARDS,六、休克的监测：,二、特殊监测 3、动脉乳酸测定 ：1-105mmol/L 无O2代谢和高乳酸血症，评估休克和复苏变化,六、休克的监测：,1）一般紧急措施积极处理原发病及创伤，控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）；保持呼吸道通畅采取休克卧位（头和躯干抬高20-30，以增加回心血量）保暖，吸氧，禁用暖水瓶，加盖棉被建立有效静脉通道，维持血压,七、处理原则：,失血补血，失水补水，丢多少补多少，先晶后胶、先快后慢。常用胶体液有：右旋糖酐、706代血浆等。根据CVP、Bp调节输血、输液速度,七、处理原则：,2）补充血容量,3）积极处理原发病：恢复有效循环血容量4）纠正酸碱失衡：5%碳酸氢钠5）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、间羟胺6）DIC治疗：小剂量肝素抗凝治疗7）激素及其他药物应用,七、处理原则：,低血容量性休克的临床表现与临床分度,止血：迅速控制出血，必要时积极行手术治疗；补充血容量：并非只补充血制品，可先颈静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。