新肠瘘病人的护理

肠瘘病人的护理,主讲人：王艳丽腹腔镜内分泌外科2012年12月19号,主要内容：,肠瘘的定义病因及检查临床表现及治疗措施护理健康教育,肠瘘,肠瘘,肠瘘(fistula of intestine)是是外科常见而严重的并发症，指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。 并发症多，处理难度大，死亡率高,病因,手术创伤腹腔感染恶性肿瘤放射线损伤化疗感染性疾病等,分类：,（一）按发生原因： 1、先天性：脐肠瘘 2、后天性： （1）腹腔或肠道感染：腹腔脓肿，溃疡 性结肠炎，肠结核 （2）肠道缺血性疾病： （3）腹部手术或创伤：腹部损伤导致肠管 损伤，手术误伤，伤口吻合不良 （4）治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘,分类,（二）按肠腔是否与体表相同：1、肠外瘘：管状瘘，唇状瘘2、肠内瘘：胆囊横结肠瘘，直肠膀胱瘘（三）按瘘管所在位置：1、高位瘘：距屈氏韧带100cm内的消化道瘘 胃十二直肠瘘，十二指肠空肠瘘 2、低位瘘：距屈氏韧带100cm下的消化道瘘 空肠下端瘘，回肠瘘，结肠瘘,分类,按肠瘘日排出量（1）高流量瘘：每天排出的消化液500ml（2）中流量瘘：每天排出的消化液200ml500ml（3）低流量瘘：每天排出的消化液200ml,临床表现,腹膜炎期：腹部手术后3-5天 局部：肠内容物刺激周围组织器官引起腹痛， 腹胀，恶心呕吐，乏力，大便增多或麻痹性肠 梗阻而停止排气排便。肠外瘘可在体表找到瘘 口并见消化液，肠内容物气体排出，皮肤出现 红肿糜烂，甚至感染，破溃出血。 全身：继发感染患者体温升高38，水电解 质及酸碱平衡失调，严重脱水者发生低容量性休克，脸色苍白皮肤湿冷和血压下降。,临床表现,腹腔内脓肿期：瘘发生后7-10天 肠内容物漏入腹腔引起炎性反应，若得以局限， 形成腹腔内脓肿。表现为发热，脓肿所在不同有 不同的临床表现，如恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻， 里急后重，部分病人有压痛性包块。若腹腔冲洗 引流通畅，病人症状可减轻。瘘管形成期：肠瘘发生后1-2月，感染控制，营养恢复，症状减轻，瘘口有局部刺激症，或肠粘连表现瘘管闭合：炎症反应消失愈合，病人临床症状消失,检查,实验室检查影像学检查胃肠和瘘管或窦道造影检查瘘管造影有助于明确瘘的部位、大小、瘘管的长短、走行以及脓腔范围，还可了解与肠瘘相关的部分肠襻的情况。,腹部平片,消化道造影,CT,.治疗措施,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,营养支持,控制感染,负压冲洗,护理,心理护理 病人术后发生肠瘘因为没有心理准备而易精神紧张、恐惧、悲观失望,丧失信心,有的不愿接受继续治疗,甚至自行拔出引流管。护理的关键是要了解、关心、体贴病人,详细说明治疗的必要性,介绍成功的经验,帮助病人适应角色,客观地面对现实,在最佳心理状态下接受治疗,配合护理。,一般护理,加强监测,密切观察病情变化。肠瘘病人由于大量丢失消化液,因此容易发生水、电解质和酸碱失衡。护理上重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性,观察肠蠕动及腹胀程度,精确计算腹腔冲洗引流量,动态监测水电解质、肾功能和血气变化。,基础护理,病人长期卧床,需要协助其定时翻身及按摩受压部位,也可选用气垫床或气圈,预防褥疮的发生。对已有褥疮者,每天换药,局部用红外线照射,保持创面干燥。鼓励病人效咳嗽,定时给予翻身叩背,协助排痰,必要时给予药物支持,预防肺部感染。口腔护理每天2 次,保持口腔清洁。,引流管的护理,肠瘘病人治疗的关键是及时、完全地引流清除肠瘘液,避免瘘液的积存,从而有利于感染的控制。吸引的压力不要过高,一般在0. 2 kPa 左右即可;要注意观察冲洗引流出的液体色、量、质的变化,如果颜色较深、混浊,可加快冲洗的速度。也可以通过冲洗的声音来判断双套管引流的效果,如果冲洗过程中听到明显气过水声,这说明冲洗效果较好。此外,更换双套管时间隔时间不要太长,以免瘘口收缩使得在插入新的双套管时对周围组织的损害过大,引起出血。,瘘口的护理,及时用吸引器吸出瘘口分泌液,保持瘘口周围皮肤清洁,并涂以氧化锌软膏予以保护,瘘口用无菌纱布覆盖。如有渗液,应及时更换。,营养支持的护理,营养状态是影响肠瘘患者康复的重要因素,肠瘘患者由于从消化液中丢失大量蛋白质及并发感染等,使机体处于高分解状态,只有迅速改善肠瘘患者的营养不良,才能促进肠瘘瘘口的自行愈合,因此,营养支持被认为是肠瘘的标准治疗。,营养支持,妥善固定营养管,每班检查营养管的位置,测量外漏部分的长度并记录,防止滑脱、移位、扭曲。营养液有效期为24小时，输注过程中严防空气进入造成严重并发症、空气栓塞,同时观察输注管有无脱落。营养液的输注应遵循循序渐进的原则,时刻注意输液的浓度、温度和速度。营养管一般留置12 周,经口进食无不适后,拔除营养管。进食应注意渐进性,同时慢慢减少TPN 的量。本组患者刚开始进食量即使很少也会有很多漏出液,随后进食量增加而漏出液逐渐未成正比增多,最后达到多吃少漏。,六、肠瘘病人负压引流及灌洗护理,1、调节负压大小： 一般情况下负压以10-20kPa（75-150mmHg）为宜，具体应根据肠液黏稠度及日排出量调整。注意避免负压过小致引流不充分或负压太大造成肠黏膜吸附于管壁引起损伤和出血。当瘘管形成，漏出液少时，应降低压力。,六、肠瘘病人负压引流及灌洗护理,2、保持引流管通畅： 妥善固定引流管，保持各处连接紧密，避免扭曲、脱落。定时挤压引流管，及时清除双腔套管内的血细胞凝集块、坏死组织等，以免堵塞。,可通过灌洗和吸引的声音判引流效果：若吸引过程中所到明显气过水声，表明引流效果好。若出现管腔堵塞，可顺时针方向缓慢旋转松动外套管； 若无效，应通知医生，另行更换引流管； 通过灌洗和吸引量判断进出量度是否平衡，若灌洗量大于吸引量，常提示吸引不畅，须及时处理。,3、调节灌洗液的量及速度： 通过腹腔灌洗可稀释浓稠的肠液，减少其对周围组织的刺激，同时有利于保持负压吸引的通畅。灌洗液的量及速度取决于引流液的量及性状。,六、肠瘘病人负压引流及灌洗护理,一般每天的灌洗量为2000-4000ml左右，速度为40-60滴/分，若引流液量多且黏稠，可适当加大灌洗的量及速度；而在瘘管形成，肠液溢出减少后，灌洗量可适当减少。灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔形成或腹腔内感染严重，灌洗的等渗盐水可加入敏感抗生素；灌洗时，注意保持灌洗液的温度在30-40，避免过冷所造成的不良刺激。,4、观察和记录： 灌洗过程中应观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦发现应立即停止灌洗，对症处理。观察并记录引流液的量及性状，并减去灌洗量，以计算每日肠液排出量。多发瘘者常有多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲液瓶和吸引瓶，并分别观察、记录。,六、肠瘘病人负压引流及灌洗护理,护理胃、肠造瘘管及腹腔双套管理引流时应注意：（1）保持各管道通畅，妥善固定。（2）冲洗液常用生理盐水加抗菌药，现配现用，维持20-30滴/分。维持一定的负压，但吸引力不宜过大，以免损伤内脏组织血管。若有脱落坏死组织、稠厚脓液或血块堵塞管腔，可用20ml生理盐水缓慢冲洗，无法疏通时需协助医生在无菌条件下更换内容。,护理胃、肠造瘘管及腹腔双套管理引流时应注意：（3）观察和记录引流液的量、色和性质，若为混浊、脓性或粪汁样液体，同时伴有发热和腹膜刺激征，应警惕消化道瘘而引起腹腔感染。须及时通知医生。（4）保