正常分娩五制

正常分娩 正常产褥 武汉大学人民医院妇产科 陈建华, 了解分娩动因 熟悉决定分娩因素、分娩机制 熟悉产褥期生殖系统、乳腺的生理变化 掌握分娩的临床经过 及处理,目的,正常分娩 normal delivery分娩(delivery) 妊娠满28周以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部排出的过程。正常分娩(normal delivery ) 阴道顺产 自然分娩 平产早产(premature delivery) 满28周不足37周足月产(term delivery) 满37周不满42周过期产(postterm) 满42周及其以后,第一节 分娩动因,一、机械理论二、内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素PGs，催产素受体，间隙连接Gap Junction E/P ET 胎儿方面：胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴，ACTH皮质醇，经胎儿胎盘单位合成雌三醇母体未结合型雌激素蜕膜内PGF2a,羊膜产生PGE2三、神经介质理论四、宫颈成熟和子宫下段形成学说五、免疫学说,进展：子宫功能性改变和胎儿成熟,1 子宫肌层缩宫素受体大量增加2 子宫肌细胞间隙连接(gap junction)增加3 子宫肌细胞内钙离子浓度增加4 子宫应激性对缩宫素的反应增加5 宫颈软化成熟及子宫下段形成良好,Contraction myosin light chainmyosin light chain kinase Ca2+-activated phosphorylated myosin light chain actin actin phosphorylated myosin ATPase ATPADP,胎儿成熟,C19甾体激素皮质醇,E2、PE2/P,宫颈成熟,子宫肌GJ形成细胞内Ca2+,蜕膜激活释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、PAF、TNF,羊膜产生PGE2、蜕膜产生PGF2a,垂体,宫颈软化,宫颈成熟,宫内压,子宫肌收缩,分娩发动,催产素分泌,神经介质,子宫肌伸展宫内压,子宫增大,胎盘,胎儿,母体,人类分娩发动的机制,维持妊娠因素撤退 孕酮 胎儿,磷脂肌醇水解花生四烯酸释放,蜕膜巨噬细胞被激活,释放细胞因子IL-1、TNF、PAFIL-6、IL-8,硫酸脂酶释放内源性胶原酶激活,硫酸胶原透明质酸胶原分解,宫颈成熟,子宫收缩,蜕膜产生PGF2a羊膜产生PGE2,子宫肌GJ形成细胞内Ca2+,分娩发动,第二节 影响分娩的因素,一、产力1 子宫收缩力uterine contraction：作用：宫颈变短及消失、宫口扩张、胎头下降、胎盘胎膜娩出特点：节律性（临产的标志）、对称性、极性、缩复作用,四大因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素,增强,减弱,极期,收缩期,收缩期,间歇期,节律性: painful frequency intensity durationSpontaneous multidirectional welfare of the fetus,对称性速度：2cm/s极性,缩复作用Shorteninghydrostatic pressureEffacementDilatation,2 腹肌及膈肌的收缩力 第二产程 辅助产力3 肛提肌收缩力,产力,二、产道 birth canal,骨产道：1 骨盆入口平面 2 中骨盆平面-最小平面3 骨盆出口平面 4 骨盆轴及骨盆倾斜度,Plane of pelvic inlet,Plane of mid pelvic,Plane of pelvic outlet,软产道：1 子宫下段的形成：子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展 2 子宫颈的变化；宫颈管消失和宫口扩张 3 骨盆底、阴道及会阴的变化,Physiological retraction ring 生理性缩复环,Effacementdilatation,三、胎儿,胎儿大小1 颅骨缝和囟门2 胎头径线：胎位胎儿畸形,biparietal diameter BPD 双顶径9.3cm,occipito frontal diameter 枕额径11.3cmocipitobregmatic diameter 枕下前囟径9.5cmoccipito mental diameter 枕颏径13.3cm,精神心理因素产科的进步,第三节 枕先露的分娩机制,分娩机制mechanism of labor：1 衔接 engagement:BPD 骨质最低点 枕额径2 下降 descent：四个因素3 俯屈flexion:枕额径枕下前囟径4 内旋转internal rotation:中骨盆 骨盆出口5 仰伸extension:6 复位及外旋转restitution & external rotation:7 胎肩及胎儿娩出,衔接Engagement,下降Descent,俯屈 Flexion: 11.3cm9.5cm,内旋转 Internal rotation,仰伸Extension,复位 Restitution外旋转 External rotation,胎肩娩出,第四节 先兆临产及临产的诊断,先兆临产：(threatened labor) 1 假临产(false labor )可用镇静剂抑制 2 胎儿下降感（ lightening） 3 见红 （show）临产 （in labor)标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴有进行性的宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降,Bishop宫颈成熟评分法,指标,分 数,0 1 2 3,宫口开大cm 0 12 34 5宫颈管消退% 030 4050 6070 80先露位置 3 2 10 12宫颈硬度 硬 中 软宫口位置 朝后 居中 朝前,第五节 产程分期 临床经过及处理,总产程 total stage of labor第一产程-宫口扩张期：规律宫缩至宫口开全的时间。初产妇约1112小时，经产妇约68小时。,第一产程潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm。约8h 活跃期：宫口开大3cm至开全（10cm）。约4h临床表现：规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、破膜处理：产程观察、一般情况、 分娩镇痛,descent,forebag of the amniotic fluid,潜伏期,活跃期,加 速 期,减 速 期,第 二 产 程,最 大 加 速 期,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,图7-19 产 程 图,母、胎安危观察 灌肠的适应症及禁忌症胎心血压、饮食、大小便,第二产程-胎儿娩出期：宫口开全至胎儿娩出，2h,临床表现：胎头拨露、着冠、胎儿娩出处理：1 密切监测胎心2 指导产妇屏气3 准备接产4 接产 保护会阴的时间会阴切开指征：会阴过紧或水肿、胎儿过大、母儿有病理情况。,Crowning of head,第三产程-胎盘娩出期：胎儿娩出至胎盘娩出30min,新生儿处理1 清理呼吸道2 阿普加评分Apgar score 五项指标，生后1分钟， 正常810分 新生儿青紫窒息-轻度窒息 4-7分 新生儿苍白窒息-重度窒息 0-3分 病情恶化顺序：皮肤颜色呼吸肌张力反射心率 复苏有效顺序：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力 皮肤颜色最敏感，肌张力恢复越快，预后越好3 处理脐带4 处理新生儿,胎盘剥离征象,1 宫体呈球形，宫低升高。2 阴道口外露的脐带自行沿长。3 阴道少量流血。4 轻压子宫下段，外露的脐带不再回缩。剥离方式：胎儿面娩出式Schultz mechanism母体面娩出式Duncan mechanism协助胎盘娩出 手取胎盘术检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血 前肩娩出时 用宫缩素,手取胎盘术,第四产程的概念,？,分娩镇痛,产痛的原因：1 子宫肌缺血缺氧2子宫肌收缩压迫宫颈及子宫下段的神经节3宫底部腹膜过度紧张4产妇产生害怕-紧张-疼痛综合征,分娩镇痛的原则,对产程无影响或加速产程安全，对产妇及胎儿不良作用小药物起效快，作用可靠，方法简便,分娩镇痛方法,药物镇痛：连硬外镇痛、腰麻-硬膜外联镇痛、腰麻、吸入法非药物镇痛：导乐分娩、水中分娩、呼吸法、穴位按摸,同学演示分娩 机制,快速反应病例分析女、30岁，孕39+周，孕2产0，见红4小时入院，PE：BP110/70mmHg,35/98cm，头位胎心150次/分，宫颈消失，宫颈指尖，于入院当日晚23：10阴道上米索30ug，次日清晨7：00出现规律宫缩，30秒/23分，10：20自然破水，羊水清亮，宫口未开，S-1，入产房；13：30宫口开大1，3小时后宫口开全，开放静脉，20分钟后侧切娩出一活女婴，3400克，评10分，产后45分，阴道出血800ml，BP70/0mmHg.,思考题,1 、子收缩力的特点、什么是中骨盆平面？2 、什么是临产、第一、二、三产程？3 、什么是潜伏期、活跃期？如何观察处理？4 、如何进行Apgar评分及临床意义？5 、如何处理第三产程及预防产后大出血？,快速反应,中骨盆平面、小囟、子宫下段、临产、第一产程、第二产程、Apgar score、产褥期、初乳,正常产褥,概念 从分娩结束至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常或接近正常未孕状态所需的一段时期包括功能和形态，一般规定为6周心血管功能、心理功能的恢复可能需要数月,64,产褥期母体变化(生殖系统的变化),未产妇,经产妇,65,66,产褥期母体变化(乳房的变化),产褥期母体变化(乳房的变化),母乳喂养对母儿均有益,产褥期母体变化(循环系统及血液的变化),产后72小时内，产妇循环血量15%25%产后72小时需注意预防心衰的发生产褥早期高凝，产后24周恢复红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板血沉：产后34周恢复正常,产褥期母体变化(消化系统的变化),妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2周恢复胃液中盐酸少，产后12周恢复产褥期：腹肌、盆底松弛及肠蠕动减弱产后便秘,产褥期母体变化(泌尿系统的变化),产褥期母体变化(内分泌系统的变化),不哺乳：产后610周恢复排卵月经复潮哺乳：产后46月恢复排卵注意：产后42天开始避孕,产褥期临床表现,主要包括以下几方面：生命体征（T、P、R、BP）子宫复旧产后宫缩痛恶露褥汗,生命体征,子宫复旧,胎盘娩出后：宫底在脐下一横指产后第一日：宫底在平脐之后每日下降12cm产后10日降入骨盆腔，腹部摸不到,产后宫缩痛,产后12天出现持续23天消失多见于经产妇哺乳时反射性加重 不需特殊用药,恶 露（Lochia）,产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露,产褥期处理,产后2小时内：极易出现严重并发症，如产后出血、子痫、心衰，需在产房内严密观察生命体征（BP、P等） 子宫收缩及出血情况 协助产妇早接触，首次哺乳,产褥期处理,饮食自然分娩：产后1小时进流食或清淡饮食、半流食剖宫产后：8小时后进全流食，次日半流食，排便后进普通饮食