picc并发症观察与护理

Picc并发症的观察和护理,Picc护理理念,三分置管七分护管！,留置期间并发症的观察及处理,导管相关性感染,导管拔除困难,静脉炎,导管移位,过敏性皮炎,导管堵塞导管异位导管破裂,导管相关性血栓,留置期间并发症静脉炎,0级：没有并发症；1级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状物长度大于1英寸，有脓液流出。,留置期间并发症静脉炎,分类：机械性静脉炎；化学性静脉炎；细菌性静脉炎；血栓性静脉炎；,留置期间并发症机械性静脉炎,临床表现：发生在置管后48-72h多见沿静脉走型发红，疼痛、肿胀、硬结、有红线样改变、触之有条索状改变。好发部位：穿刺点上方10cm以内。,留置期间并发症机械性静脉炎,原因：患者精神紧张；穿刺静脉的选择；置管肢体过度活动；反复穿刺；原有血管损伤；送管速度过快；选择导管型号及材质不当；导管未充分浸泡于生理盐水；穿刺部位、方法的选择。,留置期间并发症机械性静脉炎,处理：抬高患处；避免肘关节剧烈运动；温热敷；若三天不缓解拔除导管。,留置期间并发症机械性静脉炎,预防：选择质地柔软、刺激性小、管径细、长度短的导管；心理护理；置管前对血管评估；冲洗手套上的滑石粉（最好带无粉手套）；如为化疗病人应在化疗前两天置管；预冲导管、禁止暴力穿刺及送管。,留置期间并发症化学性静脉炎,原因：导管尖端位置不在上腔静脉，输注刺激性药液损伤血管内膜组织；滑石粉附导管带入血管内。,留置期间并发症化学性静脉炎,预防：确保导管正确位置；使用无粉手套。,留置期间并发症细菌性静脉炎,临床表现：局部红肿热痛，皮温升高，有分泌物，无全身症状。,留置期间并发症细菌性静脉炎,原因：无菌技术操作不规范；洗手不规范；皮肤消毒不符合要求；穿刺点局部护理不规范；患者免疫力低下。,留置期间并发症细菌性静脉炎,处理：加强换药、对症处理，分泌物做细菌培养。预防：严格执行无菌技术和手卫生规范；增强患者免疫力；严密观察穿刺点情况；早发现早处理。,留置期间并发症 血栓性静脉炎与静脉血栓,临床表现远端肢体肿胀；液体流速减慢；局部疼痛；置管侧肢体臂围增加2cm以上。,留置期间并发症 血栓性静脉炎与静脉血栓,原因：导管型号与血管粗细不匹配；反复穿刺损伤血管内膜；患者为高凝血体质；导管尖端过浅；导管固定不牢固，冲封管不规范。,留置期间并发症 血栓性静脉炎与静脉血栓,静脉血栓处理：不要急于拔管，血管B超；遵嘱应用抗凝药或溶栓治疗。,留置期间并发症 血栓性静脉炎与静脉血栓,预防：首选右贵要静脉；确保导管头端在上腔静脉；熟练置管技术；正确冲封管；输液前应检查导管是否通畅。,留置期间并发症导管相关性血栓,定义：PICC导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成，PICC作为血管内的异物，会直接引起血管内膜损害，从而诱发血栓形成。,留置期间并发症导管相关性血栓,最佳的管尖位置：AVA（血管通路协会）推荐最佳的PICC管尖位置是上腔静脉的下三分之一处，邻近上腔静脉与右心房的交界处。（T5、T6附近）上腔静脉管径粗和流速快静脉血栓和感染的并发症发生率低,血栓发生时间及发生率Walshe等在PICC静脉拔管导致血栓的研究中发现： 置管后第1周血栓发生率为70% 置管后第2周血栓发生率为30%有研究报道PICC相关血栓发生平均时间为15天国外研究发现： 初次置管静脉血栓的发生率为23.3% 再次置管静脉血栓的发生率为38%,留置期间并发症导管相关性血栓,留置期间并发症导管相关性血栓,血流瘀滞,高凝状态,内皮损伤,原因,患者因素 护士因素 导管材料 置管方法 环节,留置期间并发症导管相关性血栓,原 因,留置期间并发症导管相关性血栓,血液高凝状态,血管内皮损伤,依从性差,血流缓慢,血小板高,D-二聚体高,肿瘤细胞激活凝血系统,既往外周静脉化疗,既往有血栓史,穿刺肢体活动受限,局部压迫,卧床,自主活动少,患者因素,血流瘀滞的机制 当导管直径超过所在血管直径的一半（50%）时，就会显著的影响到血流动力学，并导致该区域血流瘀滞,留置期间并发症导管相关性血栓,反复穿刺对导管相关性血栓识别能力差健康教育不到位,留置期间并发症导管相关性血栓,护士因素,美国疾病预防控制中心声明，聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性高；硅胶类材料机械性损伤和感染率较聚氯乙烯低,留置期间并发症导管相关性血栓,导管材料,高危患者未采取预防措施未使用B超引导测量穿刺静脉内径一次穿刺未成功动作粗暴导管尖端未到达上腔静脉,留置期间并发症导管相关性血栓,置管方法,留置期间并发症导管相关性血栓,环 节,血栓高危因素评估不足,缺乏持续性、强化健康教育,留置期间并发症导管相关性血栓,20%有症状80%没有症状,PICC的患者深静脉血栓的发生率与颈内静脉置管的患者相比有显著的升高PICC相关的血栓导致发生肺栓塞的比例在无症状的PRLVT患者中约1.3%在有症状的PRLVT患者中约15%,留置期间并发症导管相关性血栓,留置期间并发症导管相关性血栓,临床表现,肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛,肢体、肩部、颈部或胸部的水肿,肢体、肩部、颈部或胸部的外周静脉充盈,肢体或肢体运动困难,临床表现 疼痛 肿胀 肤色改变 侧肢静脉扩张,留置期间并发症导管相关性血栓,诊 断 病史及危险因素 症状 体征 彩超 静脉造影（金标准）,留置期间并发症导管相关性血栓,血栓的结局 软化、溶解、吸收 脱落称为栓子 机化与再通 12天 34天 2周 钙化,留置期间并发症导管相关性血栓,预防措施 A.评估 B.置管过程 C.维护 D.健康教育 E.预防性措施,留置期间并发症导管相关性血栓,预防措施1：评估每位患者PICC置管前遵医嘱化验血小板及血凝指标评估患者出院后导管维护的依从性及时评估病史同时观察并发症,留置期间并发症导管相关性血栓,预防措施2：置管过程使用B超引导进行PICC置管；置管前测量穿刺静脉内径置管前PICC导管用肝素钠盐水冲洗并浸泡后使用争取一次置管成功，确保导管尖端到达上腔静脉,留置期间并发症导管相关性血栓,预防措施3：维护将患者PICC情况纳入交接班正确使用生理盐水及10u/ML肝素盐水封管注意观察患者有无上肢肿胀、疼痛等不适，必要时做血管B超检查,留置期间并发症导管相关性血栓,预防措施4：健康教育对科室人员进行统一培训完善PICC健康教育材料对重点患者加强持续性健康教育，提高患者依从性,留置期间并发症导管相关性血栓,预防措施5：预防性措施对血凝指标异常患者，遵医嘱给予抗凝治疗定时监测凝血功能督促患者多饮水及穿刺侧肢体的适当活动,留置期间并发症导管相关性血栓,处 理,留置期间并发症导管相关性血栓,不推荐拔管,急性期治疗抗凝治疗溶栓治疗腔静脉滤器置入慢性期治疗,留置期间并发症导管相关性血栓,抗凝治疗 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和死亡率，以及复发。,留置期间并发症导管相关性血栓,抗凝治疗普通肝素 监测APTT,监测血小板，长期应用可引起骨质疏松低分子肝素 生物利用度高；较安全；无需常规监测Xa因子抑制剂维生素k拮抗剂 易受食物药物影响,留置期间并发症导管相关性血栓,临床表现 不明原因发热、寒战、发抖 低血压、休克 换气过度、衰竭 腹部疼痛、恶心呕吐 突发意识不清存在提示导管相关性感染的症状特点而没有其他明确的局部感染穿刺点局部炎性表现甚至化脓,留置期间并发症 导管相关性血流感染,原 因 1.未遵守操作原则2.皮肤消毒不正确3.冲封管不规范4.不规范洗手5.未及时更换敷料,留置期间并发症 导管相关性血流感染,临床诊断标准（符合下述三条之一即可诊断） 1.静脉穿刺部位有脓液排除，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑除外理化因素所致3.经血管介入性操作，发热大于38度，局部有压痛，无其他明显原因,留置期间并发症 导管相关性血流感染,病原学诊断 1.导管尖端培养2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数大于等于100cfu/ml3.细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4-10倍4.对侧同时取血，培养出细菌为阳性,留置期间并发症 导管相关性血流感染,处 理 1.对穿刺点周围进行培养及药敏试验2.抽取血培养3.加强换药，密切观察局部情况4.遵医嘱应用抗生素，必要时拔管,留置期间并发症 导管相关性血流感染,预 防 1.严格执行无菌操作2.严密观察穿刺点情况3.严格执行规范化PICC换药流程4.加强患者健康教育,留置期间并发症 导管相关性血流感染,留置期间并发症导管安全,导 管堵 塞,导 管破 裂,导 管滑 脱,留置期间并发症导管堵塞,临床表现血凝性堵塞部分或全部回抽或注入困难部分或全部堵塞，伴有疼痛、水肿和（或）静脉扩张，提示需造影检查确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警可以是突然发生的，也可以是持续加重的,留置期间并发症导管堵塞,临床表现非血凝性堵塞导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应注射泵总是高压报警拔出的管腔内可见沉淀物在输入不相容药物后突然发生堵塞或阻力增加缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积,留置期间并发症导管堵塞,原 因血凝性堵塞 病人血液高凝状态；静脉血管内膜损伤；导管尖端位置不正确；导管异位；胸腔内压力增加非血凝性堵塞 导管维护不当，未按要求正确冲封管；药物配伍禁忌，药物沉淀所致；输注粘稠药液，如脂肪乳剂未及时冲管；导管移位纤维蛋白鞘形成导管打折,留置期间并发症导管堵塞,处 理检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确定导管尖端 位置正确用10ml注射器缓慢回抽，抽出血凝块，不可用暴力推注，以免导管破裂根据堵塞程度处理通过B超或血管造影确定是否存在导管异位、导管损伤、导管外的血管堵塞（血栓或纤维蛋白鞘形成）等利用负压注射技术冲洗导管使导管再通导管再通失败的酌情拔管,留置期间并发症导管堵塞,预 防置管后X线确定导管尖端位置正确采用正确的冲封管技术注意药物配伍禁忌输注两瓶药液间要用生理盐水冲管输注脂肪乳剂要定时冲管定期复查x线胸片，确定是否发生导管移位尽量减少可能导致胸腔压力增加的活动,留置期间并发症导管堵塞,预 防 脉冲式冲管 采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净（直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗管壁，容易造成官腔狭窄而堵塞导管）,留置期间并发症导管堵塞,预 防 采用正确封管 肝素钠：0-10u/mlSASH封管方式：S-生理盐水 A-药物注射 S-生理盐水 H-肝素溶液每次输液时数滴速，防止堵管,留置期间并发症导管滑脱,原 因 导管固定不牢肢体活动过度临床表现：导管滑出3cm,留置期间并发症导管滑脱,预 防 穿刺部位应选择在肘关节下二横指，尽量避免肘窝每次换药时看刻度并记录关键在于妥善固定加强患者健康教育弹力护套、筒状袜固定S/U形固定、固定翼的安置、思乐扣的使用，每次换药时自下而上去除免缝胶带,留置期间并发症导管破裂,临床表现 导管渗血、渗液、导管完全断开原 因 导管固定方法不正确使用和维护时操作方法不正确暴力冲管导管外部的锐利器械（如使用剪刀去除敷料）,留置期间并发症导管破裂,处 理 将导管反折固定查找损坏点、确定导管种类更换连接器，必要时拔除导管,留置期间并发症导管破裂,预 防 不要暴力冲管使用10ml以上注射器冲封管正确固定导管导管上下不可用缝线或胶带缠绕避免使用锐器,留置期间并发症过敏性皮炎,临床表现 穿刺点及周围出现瘙痒、小红疹，数量大小不等，严重者出现水泡,留置期间并发症过敏性皮炎,原 因,内源性因素,外源性因素,可能与患者对透明敷料与材质过敏有关,PICC导管、不同贴膜、消毒剂的应用及护理人员不规范的操作病人局部皮肤多有高温或热蒸汽接触常与季节有关,留置期间并发症过敏性皮炎,处 理请皮肤科会诊用高透气性敷料固定或每日采用纱布换药遵医嘱应用抗过敏药物禁用含酒精的碘酊、安尔碘，改用2%碘伏拔管,留置期间并发症过敏性皮炎,预 防密切观察PICC导管选择合适的贴膜和消毒剂做好健康宣教，禁辛辣、刺激性食物，禁止用手抓痒,留置期间并发症导管拔除困难,临床表现导管拔出时有阻力，不能顺利拔出导管原 因血管痉挛或血管收缩静脉炎、血栓形成、感染导管末端内皮化导管部位软组织肿胀,留置期间并发症导管拔除困难,处 理感觉有阻力时应停止拔管，2-3分钟后再做尝试适当按摩上肢、热敷，使血管松弛避免沿血管走行加压在拔除有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐的疼痛时，应用x线探知导管位置持续性的拔除阻力应考虑行放射检查-除外血栓或导管打结必要时考虑手术取出,留置期间并发症导管拔除困难,正确拔除导管方法向病人解释操作过程，让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展4590度角在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料。,留置期间并发症导管拔除困难,正确拔除导管方法将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。 -注意：为避免导管断裂，拔管遇阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部皮肤热敷20-30分钟，再沿