ARDS诊治的热点问题

1,1,ARDS临床诊治-常见问题的探讨,陈荣昌广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室(广州医学院第一临床学院),2,为什么ARDS一直备受关注,最早的报道在1967（12例病人） 1994年美国-欧洲共识 (AECC)的定义最常见的机械通气的原因之一新发呼吸道传染病的关键的临床问题对呼吸机使用的要求高并发症多病死率高临床治疗方法存在争议,3,内容提要,诊断标准的更新肺保护通气策略无创正压通气的选择应用其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）,诊断标准,1994年欧美联席会议提出： 急性起病； 氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg 不管呼气末正压（PEEP）水平； 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影； 肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压 力增高的临床证据,AECC定义,符合诊断标准的病例都是ARDS吗？,2007年，22例死亡后尸体解剖：10例符合ARDS临床诊断标准：5例符合组织病理学诊断12例不符合ARDS临床诊断标准：2例符合组织病理学诊断诊断标准：敏感性：71%；特异性： 67% 诊断阳性预测值：50%；阴性预测值：83%5例临床诊断ARDS，但无DAD病理改变者：肺炎(2)、肺栓塞(1)、结核(1)、隐球菌病(1)、肺出血？,J Bras Pneumol. 2007;33(4):423-428,Dec 23, 2002RR: 38/minSpO2 (2 l/min) 89%,AM, Dec 27, 2002RR: 55/minSpO2 92%pH 7.448, pCO2 3.82 kPapO2 7.5 kPaOI 137,插管机械通气PRVC + EEP(8cmH2O)FiO2 0.65,),广州首例SARS患者机械通气过程中的纤维支气管镜肺活检：Diffuse alveolar damage,是否ARDS？病因是什么？,Surgery 2008;143:426-433,27 例患者 (F/M 15 / 12 , Age 48 14) 免疫抑制： 67%. 活检前均行纤支镜检查或肺泡灌洗未能明确诊断（所有病例）活检前OI： 188 109 mm Hg地点：OR 9 pts 床旁： 18 pts70%： 获得特异性诊断81%： 改变患者的治疗,副作用发生情况,无发生与活检相关的死亡输血：1 重新手术 1 （支气管胸膜瘘） 活检后气胸： 9 pts (33%) 需增加引流管： 6 (22%) 平均引流时间： 6 (range, 0-89) 天 1例：术后持续漏气，第5天死亡,肺活检的总体评价,副作用/风险： 出血 气胸 支气管-胸膜瘘,*根据AECC标准，临床医师对ARDS识别不足 特别是 符合 ALI (P/F 300)标准者 （感觉ALI不如ARDS严重）,对AECC定义的评述：,*Ferguson 2005, Kalhan:2006, Rubenfeld:2004*Gowda 1997, Ferguson 2004, Villar 1999, Villar 2007,*关于低氧血症PaO2/FiO2 不是恒定的 与FiO2有关 与呼吸机参数，尤其是PEEP水平有关,*胸片 尽管由专家评估，观察者之间的一致性也只是中等度,对AECC定义的评述：,*Rubenfeld 1999, Meade 2000*Ferguson 2002, ARDSNet 2006,*肺动脉楔压 ARDS患者可能有肺动脉楔压（PAWP）升高 气道压力的传导 过多的液体复苏,当AECC标准与弥漫性肺泡损伤（DAD）比较时： 敏感性 84% 特异性 51%.,对AECC定义的评述：敏感性和特异性,Esteban 2004, Ferguson:2005,研讨方法,ESICM（European Society of Intensive Care Medicine） 召集一个国际专家组，有ATS代表参加目的是采用系统分析的方法更新ARDS定义,目前流行病学的证据 生理学的概念 临床研究的结果,JAMA, Published online May 21, 2012,定义中包含的具有可行性的变量,时限低氧血症水肿的来源影像学的异常其他的生理学紊乱,平台压（Pplat）死腔量的测定肺含水量炎症的证据（标志物）CT scan; EIT客观的心脏/液体评估,定义中未包含的变量（因为没有可行性）,形成一个概念模型临床医师如何认识ARDS综合征患者,认知的有效性,预测的有效性,拟定能够有效预测的指标： 预测病死率、对治疗的反应等,ARDS的概念模型,ARDS是一种急性弥漫性肺损伤，与已知的危险因素有关特点是炎症导致肺血管通透性增加和含气的肺组织减少. 此临床综合症的最显著的特征是低氧血症和双肺影像学的透亮度下降 (常规胸部x线或 CT ) ARDS与已知的危险因素相关 生理学异常包括肺动静脉生理学分流增加、死腔通气增加和呼吸系统顺应性下降 形态学的特征性变化是肺水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血（所谓的弥漫性肺泡损伤）,ARDS的常见危险因素,直接的肺炎胃内容物吸入吸入性损伤肺挫伤接近溺亡,间接的非肺源性脓毒血症肺严重的创伤大量输血严重烧伤胰腺炎非心源性休克药物过量（中毒）,针对基础病的治疗特别重要不同的基础病所致的生理学异常类同，无法根据不同的基础疾病来选择个体化的生命支持治疗,*不能完全用渗出、结节、团块或叶/肺不张所解释; 采用系列的胸片; VE Corr = VE x PaCO2/40 (corrected for Body Surface Area),ARDS,轻度ARDS,中度ARDS,严重ARDS,EVLWI,20*,40-20 19*,与ARDS不同严重程度相关的生理学指标的数值,11-25,Pplat,25-40 40*,300,250,200,150,100,50,PaO2/FiO2,肺损伤程度的增加,轻度ARDS,中度 ARDS,严重 ARDS,干预的强度增加,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,Low Moderate PEEP,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,Prone Positioning,Low Moderate PEEP,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,Prone Positioning,Low Moderate PEEP,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,NIV,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,Prone Positioning,Low Moderate PEEP,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,NIV,ECCO2-R,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,HFO,Prone Positioning,Low Moderate PEEP,Neuromuscular Blockade,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,NIV,ECCO2-R,iNO,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,HFO,Prone Positioning,ECMO,Low Moderate PEEP,Neuromuscular Blockade,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,NIV,ECCO2-R,iNO,可以帮助临床医生更好认知（诊断）和预测吗？,ARDS的“柏林定义”,32,内容提要,诊断标准的更新肺保护通气策略无创正压通气的选择应用其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）,33,仁爱 精诚,既往常规的（传统的）通气治疗ALI/ARDS,死亡率高 5070%呼吸机诱导肺损伤（VILI）：发生率较高气压伤（barotrauma）容积性损伤（volutrauma）:吸气末肺容量不张性损伤（atelectrauma）：呼气末肺容量生物性损伤（biotrauma）：炎症细胞和因子,34,仁爱 精诚,35,仁爱 精诚,ARDS的肺组织特点,ARDS患者的肺泡表现为三类：非依赖区肺泡：易于过度牵张闭陷肺泡（呼气末）：需较高气道压才能开放，易致不张损伤（atelectrauma）依赖区肺泡：充满细胞碎片，很难复张,36,仁爱 精诚,ARDS通气治疗的矛盾,大潮气量、高气道压通气保持肺开放，短暂改善通气和肺氧化，易致“肺容量伤”小潮气量通气，降低气道压力，避免肺容量伤，不利于改善通气及纠正低氧，“不张性损伤”,37,仁爱 精诚,小潮气量,较高水平PEEP,减少肺泡过伸降低气道平台压,肺泡复张保持肺泡开放减少表面活性物质丢失,容积性损伤,不张性损伤,生物性损伤,纠正低氧血症,肺保护性通气策略,减少,减少,减少,减少,肺复张手法,？,38,仁爱 精诚,肺保护性通气策略（Lung protective ventilation）,90年始认识到限制潮气量和气道压可避免肺泡过伸，容许高碳酸血症，长期通气效果改善，死亡率 1994年ACCP Consensus Conference的指南强调限制气道压力与肺泡过伸的重要性1990年代后期：大规范、多中心的研究（询证医学研究）,39,仁爱 精诚,肺保护性通气策略实施的关键问题,吸气末的压力和容量（Vt, Pplat) 呼气末的压力和容量(PEEP,呼气肌肉活动）是否使用肺复张手法（操作方法）镇静/肌肉松弛的程度和时间,ARDS Network,ARDS Network,多中心，随机对照861 位患者，1996.03-1999.03 /10 university centers.入选标准:1)急性起病，正在接受人工通气，2) P/F ratio 3003) 胸片：双肺渗出，水肿4) 无左房高压的证据或 PCWP18mmHg.,43,44,结果,死亡率12 cc/Kg VT group- 39.8%6cc/Kg Vt group- 31.0% Mortality decreased by 22%Vt & Plat 显著下降PaO2/FiO2 在6 ml/kg 组更低增加RR 预防高碳酸血症及 PEEPi (增加 1 cm H2O)支持疗法一致器官功能衰竭减少,46,纳入的研究（n=6),47,结 果,保护性通气vs.传统通气 随访结束时的死亡率,48,结果2 28天死亡率,49,结果3 住院死亡率,50,结果4 对MV时间的影响,51,结果5 平台压与死亡率,52,结 论,ARDS患者实施肺保护通气策略降低随访结束时、28天及住院死亡率 但未能说明长期预后的情况大潮气量、高平台压增加死亡的风险小潮气量通气 有助于肺的恢复,53,临床实际病例的前瞻性调查研究国际多中心研究 20 国家，361个ICU 1998年3月的观察N= 467 ARDS pts分析是否记录Pplat n= 265 vs. 202死亡率： 60.2%影响因素：器官功能 高浓度氧 晚发ARDS,54,CCM 2005; 33:2130,第一周的参数变化,55,56,仁爱 精诚,Ferguson ND, et al. Crit Care Med. 2005; 33:2130,影响死亡率回归分析,57,应用多元回归分析调整后,58,Mortality vs. Pplateau,59,结 论,影响ARDS患者的预后因素： 器官功能 需吸入高浓度氧 是否晚发的ARDS第一周应用过低/不用PEEP可能影响患者的预后,60,目前肺保护通气策略（控制平台压和潮气量）临床研究结果差异的原因分析,疾病本身的差异实施过程的差异：通气模式（压力控制vs容量控制）、是否充分镇静/肌松、实际通气参数的变异众多的干扰因素（信噪比）方向：个体化的肺保护通气策略（呼吸力学导向、跨肺压导向、肺牵张导向等）,62,仁爱 精诚,理想的PEEP,目前仍没有理想的确定方法P-V曲线吸气相的低拐点（LIP）上2-3cmH2O逐步递增PEEP:顺应性改善、OI改善、VD/VT改善 Pplat28其他：CT、呼气相P-V曲线、 电阻抗描记法等,63,64,仁爱 精诚,肺复张手法（操作）（Recruitment maneuvers，RM）,令陷闭、不张的肺泡重新开放目的是改善肺泡通气与氧合一般与肺保护性通气策略结合应用ARDS的复张效果报道不一复张时机、方法、持续时间等？目前存在较多争议（是否需要？）对呼吸及循环的不良影响,65,仁爱 精诚,正常肺组织,含有不张的肺组织,复张后肺组织,肺复张手法的动物模型研究,66,仁爱 精诚,临床肺复张效果差异的原因,肺组织复张潜力高可复张性：不张、陷闭的肺泡低可复张性：充满液体、实变的肺泡较高PEEP通气已令大部分肺组织复张原发因素影响：区域性较弥漫性病变者差疾病的不同时期：早期vs晚期ARDS,67,仁爱 精诚,复 张 的 策 略,没有理想、一致的策略CPAP 40cmH2O 40秒间歇sign呼吸 1min 三次 平台压+10cmH2OPCV方式 PCV40（如需要50、60）cmH2O 6秒/3hrs逐步提高PEEP 法 俯卧位通气 也可作为复张方式之一,68,仁爱 精诚,Meade MO, et al,Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 45,研究对象与方法,背景：LTV可以降低ALI/ARDS通气患者死亡率目的：LTV + RM + High PEEP 降低死亡率 ？N=983 pts，Canada/ Australia /Saudi Arabia ALI/ARDS PaO2/FIO2 250时间：2000.08 2006.03比较两组： 常规组(n = 508)： LTV 6ml/kg PBW, Ppla 30cmH2O+PEEP 复张组(n = 475) ： LTV + Ppla 40cmH2O +RM + higher PEEP,69,70,仁爱 精诚,Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 45,71,仁爱 精诚,Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 45,72,仁爱 精诚,Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 45,73,仁爱 精诚,outcome,74,仁爱 精诚,结 论,对于ARDS患者，目的是复张和开放肺的多层面的有规程的通气策略与传统的肺保护通气策略相比，不能显著改善全因病死率，也不增加气压伤这种 “开放肺”策略可以改善与低氧血症和补救措施相关的次要观察指标,Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 45,75,内容提要,诊断标准的更新肺保护通气策略无创正压通气的选择应用其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）,无创正压通气治疗低氧性呼吸衰竭,病因众多，常见有：重症肺炎、心源性肺水肿、ALI/ARDS、创伤、手术后等平均的成功率低于COPD，文献报道结果不一致Ferrer 等报道 AJRCCMed 2003 105例的随机对照研究：高流量吸氧与NPPV比较 NPPV 降低插管率 (52% vs 25%) 减少感染性休克 (31% vs 12%) 降低ICU的病死率 (39% vs 18%) 以及90的病死率1/3的病人为心源性肺水肿（临床效果好）肺炎亚组：也显著优于对照组,NPPV治疗低氧性呼吸衰竭：不同病因的失败率,SARS无创正压通气的目的,1、改善呼吸困难的症状2、改善肺的氧合功能，有利于患者度过危险期3、减少有创通气的应用4、早期干预，降低病死率？,无创通气治疗 SARS,开始治疗的改善: 38(97%) (n=39) (标准: SpO2%, 气促)最终结果 (无需插管、康复出院) 成功: 26 (67%),不同疾病中NPPV应用的依据级别（Crit Care Med 2007）,试用NPPV的“合适条件”（低氧性呼吸衰竭）,患者清醒合作，病情相对稳定；无痰或痰液清除能力好；无多器官功能衰竭；SAPS34；NPPV治疗12小时后PaO2/FIO2175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。,(Antonelli M, et al, Crit Care Med 2007),Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: A multicenter randomized controlled trial,研究目的：探索NPPV在ALI(早期ARDS)(200 mm Hg PaO2/FIO2 300 mm Hg)的作用和安全性研究设计: 多中心前瞻随机对照试验（10个综合ICU参与）对象：40例符合ALI标准的患者干预措施：NPPV(n=21) 或高浓度氧疗(n=19),Qingyuan Zhan, Che