社区获得性肺炎病情评估

社区获得性肺炎病情及预后评估介绍,WDX,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患肺实质的感染性炎症也包括在平均潜伏期内、入院后发病的病例,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或 37.9C)、咳嗽、咳痰、 气促及肺部听诊异常诊断CAP的模型的AUC为0.79 (95% CI, 0.750.83）该模型加上hsCRP40mg/L， AUC值升高至 0.90 (95% CI, 0.870.93)该模型加上PCT0.1ug/L， AUC值为0.88 (95% CI, 0.850.91 )该模型同时加上hsCRP40mg/L及 PCT0.1ug/L， AUC值为0.92 (95% CI, 0.890.94 ),Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia BMC Infectious Diseases 2007, 7:10,CAP的危害性,最高可达15%的住院病人面临首次治疗失败，6%呈现出现快速进展约5-10%CAP病人需进入ICU治疗 总的死亡率为5-10%，其中住院病人死亡率10-15%，重症肺炎死亡率在35%以上死亡率随着年龄增大而增加，65岁以上老年人死亡率明显增加,S Ewig,et al.Thorax 2009;64:10621069,CAP严重性及预后评估系统,PSI/PORTCURB-65,CRB-65,DSCRB-65A-DROPCORBSMART-COPREA-ICUSAPATS/IDSA 2007其他： PIRO 、CURSI、SOFA等,PS I / PORT,CURB-65,CRB-65,British Journal of General Practice, October 2010,DSCRB-65,Underlying Disease (=1条，1 point)malignancy、heart failure、 cerebrovascular、renal andliver diseaseSpO2:30 (1 point)BP： systolic 65yrs (1 point) 结果判断：0-1分 适合门诊治疗， 2分 短期住院治疗或密切监测下门诊治疗，=3分 重症肺炎，住院治疗,Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, et al. BMJ Open Resp Res 2014;1-3,PSI 、CURB-65特点,获ATS、BTS推荐，大量研究证实有较好实用性，公认性好预测效能方面一般认为两者相似均能较好地通过预测死亡风险分层识别出不需要入院治疗、死亡风险低病人，其中PSI略佳不能良好预测需要是否需要入住ICU，尽管CURB-65显示出较PSI稍好。文献显示，14-37%的PSI分类I-III级的病人需要入住治疗，CURB-65虽然特异性较好，但敏感性低,Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, et al. BMJ Open Resp Res 2014;1-3,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,Predicting mortality with severity assessment tools inout-patients with community-acquired pneumonia,PSI 、CURB-65特点,结果受年龄因素影响较大，因此在很年老人群或很年轻的人群中判别效能降低。此外，PSI指标的简单分级(是或否)也对判别效能产生一定影响PSI指标达20个，较复杂，临床医生不易掌握CURB-65需要抽血检测BUN，不方便在急诊及基层医院使用；也未包含并存疾病、病变范围及血氧指标等影响预后指标在内，影响判别效能；此外，老年人群中使用舒张压7mmol/L为指标可能会出现因患者既往存在的基础情况而高估病情严重性可能,Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, et al. BMJ Open Resp Res 2014,Thorax 2010;65:971-977,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,CRB-65、DSCRB-65特点,CRB-65为 CURB-65的简化版，其在预测CAP严重性方面被认为与PSI及CURB-65相似，被BTS推荐于初级医院使用；另外，由于不依赖实验室结果，也方便急诊使用DSCRB-65保留了CRB-65不依赖实验室结果的优点，加入并存疾病及血氧指标，预测效能尤其是预测30天死亡风险方面优于CRB-65,British Journal of General Practice, October 2010,Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, et al. BMJ Open Resp Res 2014,Critical Care June 2013, 17:P39,A-DROP,Age male 70 yearsfemale 75 yearsDehydration BUN 210 mg/L(7.5mmol/L)Respiratory failure SaO2 90% or PaO260 mm HgOrientation disturbance (confusion)low blood Pressuresystolic blood pressure 90 mm Hg每条1分，共5分风险分层：0分-门诊治疗，1-2分-门诊或住院治疗，3分-住院治疗，4-5分ICU治疗,Respirology (2008) 13, 731735,A-DROP特点,由日本呼吸协会根据CURB-65改良而成保留了CURB-65计算方便的特点判别效能总体与CURB-65类似，但3分者死亡率高于CURB-65有待进一步研究支持,Respirology (2008) 13, 731735,A-DROP与CURB-65比较,CORB,Confusion (new onset, or worsening of pre-existing state)Oxygen saturation 90% (on any FiO2)Respiratory rate 30/minBP ：Systolic BP 25次/分（ 50岁以下）或30次/分（50岁以上）多肺叶累及,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,SMART-COP,IRVS: intensive respiratory or vasopressor support,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,SMART-COP特点,克服了PSI或CURB-65依赖并存基础疾病和/或年龄的缺点着重点在预计患者需要密切呼吸或血管加压治疗（IRVS ）可能性而不是单纯的入住治疗以SMART-COP 计分 =3 为折点比PSI （ IV 、V级）和 CURB-65更好地区分出需要密切呼吸或血管加压治疗的CAP病人能准确地从急诊室识别出需要直接进入ICU病人及病情将恶化的普通病房的CAP病人,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,Eurasian J Pulmonol 2015; 17: 15-21,SMART-COP特点,SMART-COP 分值越高，需要密切呼吸或血管加压治疗（IRVS ）可能性愈大，预后不良可能性也越大根据年龄调整的呼吸频率及血氧标准有助于识别年轻及既往健康者发生的重症CAP尽管也有人认为与PSI及CURB-65预测效能差不多，但一般认为特别适用于年龄小于岁的病人,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,Clinical Infectious Diseases 2008;47:15714,Curr Opin Infect Dis . 2010 April ; 23(2): 158164.,Eurasian J Pulmonol 2015; 17: 15-21,SMART-COP特点,SMRT-CO不需要有创血气及白蛋白结果，因此方便基层医院使用有研究显示对酗酒者，SMART-COP 评分系统可能会低估其死亡风险及密切生命支持治疗的需要虽然较PSI及CURB-65更好地适用于年龄小于岁者，但仍约有病人低估病情,MJA Volume 192 Number 3 1 February 2010,Tropical Medicine and International Health volume 17 no 7 pp 914919 july 2012,Clinical Infectious Diseases 2008;47:15714,SCAP,=10分，提示重症肺炎，需要密切监测或入住ICU,SCAP特点,最大价值在于可在首次评估时即可较好地识别出需要密切监测及积极处理的病人，尤其是那些24小时内可能发展为重症肺炎的病人仅使用8个指标，较PSI简单，在预测重症肺炎的特异性方面也优于PSI与指标更少的CURB-65相比，虽然预测肺炎严重性方面的特异性有所减低，但敏感性方面有明显提升每个指标赋予的点数不一，记忆困难,SCAP修正（PS-CURXO80）,REA-ICU,Critical Care 2009, 13:R54,Total:17,REA-ICU特点,包含11项临床及实验室指标，目标在于预测CAP病人在前3天需入住ICU的可能性，适合于急诊及监护室医生使用根据计算结果将风险分为4级，3级以上的患者需要入住ICU可能性增大尚需更多的研究资料进一步支持,Critical Care 2009, 13:R54,Intensive Care Med (2011) 37:14091420,ATS/IDSA 2007 SCAP标准,次要标准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺炎意识障碍/定向力障碍BUN7mmol/LWBC4000/ulPLT100 000/ulT36低血压需要积极液体复苏,主要标准需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药,主要标准1条次要标准 3条,ATS/IDSA 2007 SCAP特点,作为PSI或CURB-65的补充用于判别入住ICU需要主要标准虽有较好的特异性，但作为预测入住ICU的指标实用性不强次要标准具有较好的预测入住ICU的指导性，但敏感性低（61%），还有研究显示依据次要标准将病人转至ICU并未显示出额外的获益，认为其不能作为立即需要进入ICU的指标根据主要标准进行分层可较好地用于预后判断,Crit Care Med. 2009 December ; 37(12): 30103016,CID 2009:48 (15 February) 377,Intensive Care Med (2011) 37:14091420,ATS/IDSA 2007 SCAP标准对预后的判断,Crit Care Med 2009 Vol. 37,PIRO,Crit Care Med 2009 Vol. 37,PIRO效能,Crit Care Med 2009 Vol. 37,Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141,机械通气,休克,年龄,性别,并存疾病,神志模糊,多叶病变,血球压积,血糖,CAP严重性及预后评估系统,PSI/PORTCURB-65,CRB-65，DSCRB-65A-DROP CORBSMART-COPREA-ICUSAPATS/IDSA 2007PIRO,侧重危险性分层，确定低死亡风险病人群,侧重确定需要入住ICU或密切监护的病人群,侧重于入住的病人预后评估,Thorax 2010;65:884-890,Eurasian J Pulmonol 2015; 17: 15-21,Crit Care Med 2009 Vol. 37,Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141,QJM. 2011 Oct;104(10):871-9,CAP严重性及预后评估系统的价值,起提醒者（ reminders ）角色有效地帮助临床医生尤其是经验不足的临床医生识别出那些存在病情恶化风险及需要积极处理包括使用广谱抗菌药物及及早转入ICU的特定人群很好地帮助临床医生通过预测死亡风险来识别出不需要入院治疗、死亡风险低病人作为临床研究指标使用或多或少存在敏感性或特异性低问题，尤其是在高龄或很年轻病人群中，因此不能取代临床医生的实际病情分析（SMART-DOCTORS）,提示CAP严重性的生物学标记,目前，文献报道对CAP病情评估有帮助的生物学标记主要有：炎性指标：CRP、PCT前炎症细胞因子： Il-6、TNF-a心血管及应急类方面物质：和肽素 （copeptin）,肾上腺髓质素前体中段（midregional proadrenomedullin、MR-proADM）、皮质醇 （cortisol）、 pro-BNP等其他：D-dimer、红细胞体积分布宽度 (RDW)、血Bun/白蛋白比,以CRP、PCT、MR-proADM研究最多,CRP,诊断价值CRP水平升高作为肺炎指标较体温升高、血沉加快、白细胞升高更敏感75%以上肺炎病人CRP水平超过100 mg/l，以此对肺炎诊断的特异性可达96%。也有人认为，对于存在呼吸道感染的病人，CRP水平超过50 mg/l即提示存在肺炎可能（特异性95%）预后判断价值Chalmers等人发现，入院时CRP水平 100 mg/l ，病人30天死亡率、需要机械通气支持可能性及发生肺炎并发症的可能性低，但也有研究认为相关性不明显入院3-4天复查CRP对判断治疗是否失败有帮助，CRP水平降低小于50%与30天死亡率、需要呼吸支持及出现并发症如脓胸有一定相关性病原学推测价值还有研究发现， CRP水平对病原学也有一定提示作用，肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、军团菌肺炎CRP水平较其他病原引起的肺炎升高明显,KMUJ 2013, Vol. 5 No. 4,ACTA FACULTATIS MEDICAE NAISSENSIS, 2011, Vol 28, No 3,CLINICS 2012;67(11):1321-1325,PCT,良好的提示细菌性肺炎的指标：PSI积分低者，若PCT水平0.1 或0.15 ug/L，提示细菌性肺炎，0.25ug/L（也有人认为0.5ug/L），提示存在菌血症可能，良好的预后判断指标（优于作为诊断指标）持续的高水平PCT尤其是逐日升高的高水平PCT提示预后不良无论PSI或CURB-65分层情况如何，PCT水平小于0.1 ug/L 提示患者预后良好指导治疗：PCT1.5nmol/L 提示病情严重， MR-proADM 3.9nmol/L或持续升高提示预后不良与PSI或CURB-65结合使用可进一步帮助临床医生识别出适合门诊治疗的低危病人，与REA-ICU结合使用有助于早期识别出需入住ICU的重症肺炎病人提升CRP对肺炎的诊断价值： 若MR-proADM 1.5nmol/L及CRP150mg/L，对肺炎诊断的LR+为9.2也有研究认为其单独使用判断价值不大，因此有待进一步研究,Critical Care 2005, 9:R816-R824,J Thorac Dis 2014;6(7):921-929,Anti Infect. Ther. 11(9), 917929 (2013),BMC Infectious Diseases 2012, 12:184,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2012) 31:33973405,ACTA FACULTATIS MEDICAE NAISSENSIS, 2011, Vol 28, No 3,CLINICS 2012;67(11):1321-1325,Eur Respir J 2013; 41: 974984,临床症状改善,通过有效指标反复评估器官功能状态,制定个体治疗目标,D-dimer,本属凝血方面指标，CAP患者也可升高与肺部病变范围相关，多叶或单叶病变者高于仅有段病变者有助于预计死亡风险：D-dimer2000mg/L提示预后不良有助于指导治疗： D-dimer600mg/L，提示需住院治疗也有研究认为单独使用价值不大，也不能提升CURB-65分层效能,J Crit Care.2011 Oct;26(5):496-501.,European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 436441,Respirology. 2010 Jul;15(5):796-803,红细胞体积分布宽度 (RDW),本属贫血鉴别诊断指标近来发现，RDW升高与急性失代偿性心衰、ACS、中风、肺栓塞、慢性肾病预后不良有关，也是感染或炎症性疾病的一个独立危险因素可改善PSI或CURB-65预后判断效能RDW升高（0.15)与CAP患者30天或90天死亡率、住院时间延长、入住ICU有关，尤其是年龄小于50岁CAP患者RDW升高对预后提示价值不受患者血红蛋白及白细胞水平影响有研究发现， RDW0.15及BUN30mg/L者90天病死率明显升高,Am J Emerg Med. 2013 Jan;31(1):72-9,Crit Care. 2011; 15(4): R194,BMC Infectious Diseases 2014, 14:129,红细胞体积分布宽度 (RDW),BMC Infectious Diseases 2014, 14:129,血尿素氮与白蛋白比是预计CAP严重性及死亡风险的独立因子,共观察175例CAP病人，年龄74-87岁，平均81岁排除标准：住院超过90天，免疫损害者（化疗、HIV、使用激素超过20mg强的松每天、免疫抑制治疗）、晚期肝病、血透或慢性肾病血肌酐超过1.5mg/L基础疾病包括：慢性肺部疾病（20例）、糖尿病（30例）、心衰（29例）、肿瘤（3例）结果19例入院28天内死亡，75例入住ICU多变量分析显示：入住ICU、PSI分级、 B/A （bun/albumin） ratio是与死亡相关的独立因子,PSI分级、CURB-65分级及 B/A ratio 是入住ICU的独立因子预计CAP严重性及死亡风险能力与PSI及CURB-65相当，优于CRP预计死亡的最佳B/A ratio 切点为12.44 mg/g(敏感性57.9%，特异性94.5%，PPV57.9%，PPV94.5%），预计需密切监测的最佳B/A ratio 切点为9.85 mg/g(敏感性62.1%，特异性91.8%，PPV60.0%，NPV92.4%）不足病例数有限，需进一步扩大病人年老，需进一步纳入年轻患者,International Journal of General Medicine 2012:5 583589,延误治疗危害严重,延误治疗可造成多种危害,住院时间延长,总花费增高,病死率增加,陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.,新喹诺酮类抗菌谱广，抗菌活性高,1.汪复.等.实用抗感染药物治疗学(第2版).北京:人民卫生出版社,2012 2.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010;33(9):643-645 3王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 4.王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-1247 5.汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 6汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333 7.汪复等.中国感染与化疗杂志.