深静脉置管的相关知识

深静脉置管相关知识,血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。,血管通路的概念,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 动静脉外瘘、中心静脉插管血管半永久性通路：带Cuff的中心静 脉留置导管、Lifesite and Dialock Port系统永久性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘,深静脉置管临床适应证,初次透析患者无内瘘，长期透析者内瘘失功，如血栓形成、流量不足、感染。血透导管感染，需另置管急性肾功能衰竭原血管通路血流不足，需重新另置管,深静脉置管临床适应证,慢性肾衰患者未建立永久性血管通路前而出现危及生命的并发症，如高血钾、严重的酸中毒、急性左心衰竭。其他急症需要血液净化治疗：血液灌流、免疫吸附、连续性肾脏替代治疗（CRRT）或血浆置换等。腹膜透析患者由于腹部外科情况需要临时性血液透析治疗。,血管通路的标准,1. 透析血流量达到200500ml/min，自体动静 脉内瘘自然血流量 5001500ml/min； 2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路；,血管通路的标准,4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加 重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通 路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部 位。,中心静脉插管,插管方法：“Seldinger技术”特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1. 股静脉（*） 2. 颈内静脉（*） 3. 锁骨下静脉（*）,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 34周 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高适应患者 心衰不能平卧气管切开者慎用 无法建立其 行心肺支持者 他血管通路时,中心静脉插管导管类型,1. 单针双腔导管2. 带Cuff的单针双腔导管3. 抗生素镶嵌导管4. Tesio导管5. Ash Split导管6. Port导管（Lifesite and Dialock ),临时中心静脉双腔导管,常用的有12cm的颈静脉导管和15cm的股静脉导管，市场上也有20cm的股静脉导管；颈静脉导管一般采用弯头导管，股静脉一般采用直头导管。导管近端的侧孔为动脉端，即作为血液的入口；导管顶端的开口为静脉端，即血液的出口。为减少血液净化治疗时的再循环，动脉端侧孔与静脉端端孔的距离为2-3cm。用聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯材料制成的导管在室温下相对较韧，进入静脉后，在体温和血流的作用下，导管变得较柔软，减少了对血管的机械损伤。,无CUFF的中心静脉插管,少于3周的血液透析插管后可立即用，仅在决定血液透析后再行插管如需做内瘘，不应当在锁骨下插管颈内静脉或锁骨下静脉插管，导管顶端应在上腔静脉或腔静脉和右心房连接处股静脉插管至少要达到19厘米以上以减少再循环没功能时，无感染可以更换,带涤纶套的中心静脉导管,1987年开始应用。用更软的硅胶材料制成，采用Seldinger技术在撕脱型鞘管的帮助下置入静脉，皮下隧道用隧道器打通，将涤纶套埋入皮下导管出口处，因涤纶套与皮下组织紧密粘连，阻止了致病菌进入隧道引起感染。颈内静脉进行超声定位能提高穿刺成功率。,半永久性中心静脉插管的适应症,需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；心功能差不能耐受内瘘血液分流者；已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者；血液透析等待肾移植者；不能耐受内瘘穿刺疼痛者。,与内瘘相比半永久性中心静脉插管的优点,适用于任何病人可以在多部位留置不需要成熟时间不需要穿刺对血流动力学没有影响插管的置入和更换简单易行容易纠正血栓形成的并发症,与内瘘相比半永久性中心静脉插管的缺点,感染和血栓形成发病率高穿刺部位静脉狭窄或梗阻外表不美观，也不舒适比其他血管通路使用时间短血流速可能不足，需要延长透析时间,半永久性中心静脉插管的放置部位,最佳留置部位：右侧颈内静脉其他可选择的部位:右侧颈外静脉，左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺达下腔静脉只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉插管,置管前准备,监测生命征及血氧超声查看血管了解血红蛋白及凝血情况，有无高凝倾向及出血倾向备皮（股静脉），了解穿刺部位情况。术前谈话摆体位选择导管准备无菌手套、口罩、帽子，穿刺包（剪刀、持针器、血管钳），利多卡因，肝素，生理盐水,谈话内容举例,置管必要性并发症（颈内静脉） 1）麻醉意外，心脑血管意外 2）术中、术后出血，血肿压迫气管、窒息 3）误入动脉引起大出血、血肿、拔管困难 4）神经损伤，造成声音嘶哑、呼吸困难 5）感染、败血症 6）置管失败、血栓形成、血流量不足需二次置管,深静脉留置导管的穿刺方法,颈内静脉穿刺留置股静脉穿刺,应用解剖,浅静脉1颈前静脉 汇入颈外静脉，左、右颈前静脉之间有颈静脉弓连之。2颈外静脉 为颈部最大的浅静脉，通常由下颌后静脉的后支、耳后静脉及枕静脉合成，自下颌角处起始，沿胸锁乳突肌表面斜行下降，至该肌后缘，在锁骨中点上方注入锁骨下静脉，主要收集枕部、颈浅部及部分面深层的静脉血。周围有颈浅淋巴结排列。,颈部应用解剖,颈动脉三角：位于胸锁乳突肌前缘，肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。颈动脉鞘由颈筋膜形成的血管神经鞘，自颅底纵隔，鞘内包有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经及颈深淋巴结颈内静脉 位于颈总动脉前外侧，大部为胸锁乳突肌所掩盖，有四个属支(面静脉、舌静脉、甲状腺上、中静脉)汇入。在面静脉汇入颈内静脉交角处有角淋巴结。,颈部应用解剖,颈总动脉 其末段在颈动脉三角内，位于颈内静脉的内侧，平甲状软骨上缘，分为颈内、外动脉。在分叉处有颈动脉窦及小球。颈外动脉 平甲状软骨上缘，起自颈总动脉，位于颈内动脉的前内方，发出5个分支(向前有甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉，向后有枕动脉，自内侧发出上行的咽升动脉)。,颈内动脉 先在颈外动脉的后外侧上升颈外动脉的后内侧颅底，经颈动脉管入颅腔，在颈部不发分支。迷走神经 贯穿三角的全长，行于颈动脉鞘内，在颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉之间的后方下降,颈部应用解剖,颈内静脉穿刺留置,部位选择参考体位进针技术注意点,部位选择,右侧，与头臂静脉、上腔静脉几乎成直线，插管较易，宜首选上段与颈总动脉、颈内动脉距离近，且有动脉窦不宜穿刺下段位置较深，穿刺有一定难度中段位置表浅，操作视野暴露充分，可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全。大多选此段,参考体位,仰卧位肩部垫高头后仰头偏向对侧操作者站于患者头端,进针技术,在选定的进针处，针朝向同侧乳头方向，针与皮肤成3540。角，向后向下，外侧方向，边进针边抽吸，进入颈内静脉时常有突破感，一旦有回血即确定位置,注意点,颈内静脉为上腔静脉主要属支之一，离心近，压力低，防空气进入。固定手用力勿重。进针方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右）或胸导管（左）右侧较左侧安全，易于成功5%10%有解剖差异，较细或位置较靠外，探查几次不成功后应改变位置，或超声引导穿刺。,大隐静脉为全身最大的浅静脉。起于足背静脉弓的内侧内踝前方约1厘米处，沿小腿内侧伴隐神经上升膝关节内侧，绕过股骨内侧髁后方大腿内侧大腿前面于耻骨结节外下方3 4厘米处穿过筛筋膜注入股静脉。属支有旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。收集足底、足背内侧、小腿前内侧、大腿、髂部、下腹壁及外阴部的浅静脉血。,股部应用解剖,股部应用解剖,股三角位于股前上1/3，上界为腹股沟韧带，外侧界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的外侧缘，前壁为阔筋膜，后壁自外向内为髂腰肌，耻骨肌及其筋膜。股三角内自外侧内侧有股神经、股动脉、股静脉、腹股沟深淋巴结及脂肪组织等。,股动脉 经血管腔隙股三角，在三角尖处入收肌管。在腹股沟处，股动脉位置浅表，可触及其搏动。在股三角发出腹壁浅、旋髂浅，阴部外动脉及股深动脉(与同名静脉伴行)。后者又发出旋股内、外侧动脉及穿动脉。股静脉在三角内，位于股动脉后内侧，在三角尖处位于股动脉后方，股静脉在股三角内主要收集股深静脉及大隐静脉来的血液。,股部应用解剖,股静脉穿刺,部位选择：穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。体位：仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。,股静脉穿刺进针注意点,在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉，其内侧即为股静脉，以左手固定好股静脉后，穿刺针与皮肤角度呈3040。刺入。要注意刺入的方向和深度，朝向心脏方向，稍向后，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽，如无回血，可退回针头，稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。,中心静脉留置导管常见并发症,中心静脉导管相关并发症包括两类： 与置管手术有关的并发症 导管远期并发症。,与置管技术相关的并发症,以穿刺部位出血、血肿最为常见气胸、血胸、腹膜后血肿心包填塞、心律失常喉返神经、臂丛神经损伤空气栓塞误入动脉,出血、血肿形成原因,常见于穿刺不顺利者，多因反复穿刺造成静脉损伤；置管过程中损伤了穿刺路径上的血管；应用抗凝剂；过度牵拉置管部位。,出血血肿处理,置管后严密观察局部有无出血或局部血肿形成；一旦发现出血，立即通知医师，并局部压迫止血，采取指压20-30分钟或局部沙袋压迫，出血严重者可局部加压包扎，必要时拔管止血；局部应用冰块冷敷,出血血肿处理,透析过程中出血，调整抗凝剂用量或采用无抗凝剂透析治疗；嘱患者卧床休息，避免穿刺部位剧烈活动。穿刺颈内静脉时，抬高上半身。一旦血肿形成，应严密观察血肿是否继续增大，以免血肿增大压迫局部组织或器官造成严重后果。,气胸血胸处理,观察患者生命征及血氧吸氧胸片胸外科会诊胸腔闭式引流,心包填塞、心律失常处理,拔管心包穿刺引流监护抗心律失常药物,喉返神经、臂丛神经损伤处理,观察呼吸营养神经,空气栓塞处理,立即夹住导管头低左侧卧位当进入右心室空气较多时，影响心脏排量，在心前区听到气泡形成的冲刷声，应考虑行右心室穿刺抽气。高压氧地塞米松，肝素及小分子右旋糖酐,误入动脉,颈内动脉需直视下拔管股动脉需加压包扎24小时,远期并发症的护理,留置导管使用过程中的远期并发症有感染血栓形成导管功能不良导管脱落,感染,为最常见的并发症根据感染部位不同分为三类，导管出口部位感染、皮下隧道感染和血液扩散性感染。临床表现： 导管出口感染时，穿刺部位红、肿、热、脓性分泌物溢出。 皮下隧道感染时，皮下隧道肿胀，压迫出口处可见脓性分泌物。 患者在血液透析开始1小时左右出现畏寒、发热，排除其他原因，应首先考虑留置导管内细菌繁殖导致全身感染。,护理措施,重在预防，加强留置导管使用过程中的每一个护理环节，注意导管换药时按照无菌操作要求，透析前后用碘伏由内向外消毒留置导管处皮肤两遍，消毒范围直径5cm,并清除局部的血垢，以透气性好的无菌敷料覆盖并妥善固定。换药过程中应同时观察局部有无感染迹象。,护理措施,导管出口感染为局部感染，一般无全身症状，症状较轻可加强局部换药或口服抗生素治疗，临时留置导管可拔管或更换置管部位；对带涤纶套的导管应加强局部换药、局部应用抗生素，以供继续使用。隧道感染主要发生于带涤纶套的留置导管，一旦感染应立即拔管，应用抗生素2周；发生血液扩散性感染时应予拔管，并剪除导管前段做细菌培养，根据药敏结果合理选用抗生素。,中心静脉插管管腔内感染的治疗肝素-抗菌素-盐水封管法,管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续512小时；封管步骤遵守三步封管法；封管液为肝素-抗菌素-盐水； 封管间期为1224小时；注意首先管腔内取样培养；必要时配合全身用药；,血栓形成,原因留置导管因使用时间长患者高凝状态肝素用量不足、封管时肝素浓度不够封管操作时空气进入导管腔或管路扭曲等,护理措施,每次透析前应认真评估留置导管的通畅情况。用注射器抽吸导管内前次封管液时若出现抽吸不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。可用尿激酶5-15万U加生理盐水3-5ml分别注入导管动静脉腔内，15-20min后，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，则重复进行。如果上述溶栓无效，临时留置导管或长期留置导管时间不到一周，局部皮肤无炎症表现，可以通过引导导丝更换新导管。,中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝肝素三步封管法,第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）；第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml 弹丸式注入动静脉管腔内；第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开,中心静脉插管溶栓法,1. 将管腔内残存液体抽出；2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,00010,000单位）；3. 2030分钟后回抽；4. 若仍欠通畅可重复上述操作23次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。,NKF-DOQI推荐尿激酶使用方案,1.尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素2.用3ml注射器或其他小型注射器平稳地把尿激酶（1ml或足够充盈导管腔的量）注入堵塞的导管腔（尿激酶5000U/ml) 3.如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml，用尿激酶1.0ml，盐水0.3ml)4.每隔10分钟，追加0.3ml盐水，共2次，把有活性的尿激酶推向导管远端5.抽吸导管6.如有必要，重复上述步骤。,导管功能不良,主要表现为血流不畅、抽吸导管无血液引出或单向阻塞，达不到透析要求的目标血流量。NKF-DOQI推荐300ml/min早期原因常为导管尖端位置不良或导管侧孔与血管壁相贴造成贴壁现象；后期原因多为导管内血栓形成或导管周围纤维鞘形成。,护理措施,若出现引血不畅，应先调整导管位置至血液流出通畅；如在透析治疗过程中出现血流量不足或完全出血停止，管路内出现负压状态，有时触及导管震颤感，应首先考虑导管贴壁，,临时性插管贴壁现象处理,1.先夹闭动脉穿刺针夹子，回输生理盐水解除管路负压状态，必要时停泵。 2. 立即消毒置管处皮肤和导管外延段，小角度调整导管位置可恢复血流量； 必要时将导管旋转180度；（ 改变体位),临时性插管贴壁现象处理,3. 开启血泵，缓慢提高血流速； 4.当导管动脉端出血不畅而回血通畅，静脉端血流量充足时，可将动静脉端对换应用，缺点是造成血液再循环，透析效率低；如出现一侧导管堵塞而另一侧导管通畅，可将通畅一侧作为引血，另建立一条周围静脉作为回路。,半永久性中心静脉插管的功能不良的治疗,使用经腔尿激酶治疗如果尿激酶治疗失败，应当对导管进行造影检查 如果有纤维蛋白鞘形成，可以使用勒除器进行纤维蛋白鞘剥离 如果有纤维蛋白鞘形成、导管位置不良或导管不够长，可以在导丝引导下行导管更换术 如果有纤维蛋白鞘形成或导管内血栓形成，可以进行导管内尿激酶灌注6小时（每小时20000单位） 如果治疗后仍然有残存血栓，可以进行血栓取出术 可以使用勒除器纠正位置不良的导管,半永久性插管纤维袖套形成,留置导管史：大于3个月；透析时表现：回血正常，引血困难；诊断：B超、静脉造影；处理：尿激酶20000 u6h持续动脉端滴注Snare取栓导管套取换管。,导管脱落,临时