王晨围产期肺栓塞

围产期肺栓塞,江西省妇幼保健院 王晨,如果你从来不了解产科医生的生活，那么请让我告诉你， 生命就是这样脆弱，而生命的危机和转机也在转眼之间； 危机与转机，就是生死线，而我们的生活， 就是踏在这条线上,肺栓塞-一个既熟悉又陌生的名词,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):,各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。,深静脉血栓形成,血流瘀滞 妊娠时增大的子 宫压迫盆腔静脉下肢静脉以及在 激素作用下,下肢静脉张力降低,使静脉回流缓慢,血流瘀积,凝血倾向 孕期血液处于高凝状态;而且胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物,使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显,进一步加重血液的高凝状态。,血管损伤 分娩或剖宫产时 易促使血管内壁受损,孕期/非孕期 5:1，晚孕早中孕，产后产前,深静脉血栓形成,孕酮的作用 妊娠期胎盘可产生大量孕酮, 孕酮可使静脉平滑肌松弛,血流缓慢, 下肢静脉发生瘀血, 增加了深静脉血栓形成 的可能性。,遗传因素 易栓症,其他 高龄、肥胖、多产、吸烟、感染、大量输入庫血、麻醉、卧床等。,孕期/非孕期 5:1，晚孕早中孕，产后产前,围产期肺栓塞概况,深静脉血栓会在哪里行成呢？,病因问题1：,深静脉血栓,肾静脉血栓形成,上肢、锁骨下或腋静脉血栓形成,原发性急性髂静脉血栓形成,继发性髂静脉血栓形成,急性小腿深静脉血栓形成,因小腿深静脉血栓少，静脉分支多，血流丰富，在局部深静脉血栓形成后，仍有足够的血流量可经其他静脉回流人心脏，DVT的临床表现常较轻或缺如，全身症状也不明显，实际病期比症状期要长。,左下肢多见，为右侧的23倍，由于髂静脉是下肢静脉血液回流的主要管道，因此一旦形成血栓起病常较急骤，有明显的DVT临床表现.,由隐匿小腿深静脉的血栓顺行扩展至髂、股静脉系统而继发产生，是DVT最常见的临床类型。起病较为隐匿，髂、股静脉受累出现典型症状时才被发现。,是上肢静脉回流的重要通道，一旦血栓形成常急性起病，有手臂肿胀、发硬和疼痛，可扪及束状物，实际病期和症状期常符合,以膜性肾小球肾炎最常见，与尿中丧失抗凝血酶、血液高凝状态有关。肾静脉血栓形成可无症状或有轻度腹痛、背痛，也可有较严重的腹痛或压痛，肺栓塞是肾静脉血栓形成的相对常见并发症。,DVT,深静脉血栓形成演变过程,血栓机化：深静脉血栓未完全溶解者，数天或数周内可被新生肉芽组织逐渐替代发生机化，导致深静脉狭窄或闭塞，机化后的血栓既不再延伸，也不容易从血管中脱落引起PTE。,血栓延伸：作为新血栓形成起点的血栓增大，可顺血流方向延伸直至下腔静脉或逆血流方向下行累及整个下腔静脉系统，使血管腔阻塞，局部血流停止，血液迅速凝固，形成新的血栓。深入血管腔内较大的血栓以及新鲜血栓或不稳固的血栓尾，脱落移位发生PTE。,血栓溶解、收缩和血流再通：血栓因自身纤维蛋白溶解系统可溶解、部分溶解和收缩，在血栓与血管壁之间及血栓内部可出现裂隙或形成新的血管腔，也可开放侧支循环，或从血管新生毛细血管，管腔高度扩张，彼此连接，沟通两端原血管腔，使深静脉血流再通。,肺血栓栓子的演变过程,血栓的机化和再通：肺动脉血栓栓子未完全溶解者数天或数周后可发生机化，导致肺动脉慢性狭窄或闭塞。栓子发生机化比纤溶慢，通过这个过程，内皮细胞覆盖栓子并使其整合到血管壁中，成纤维母细胞及毛细血管通过血管内皮进人血栓中，使其成为致密结缔组织口机化后的血栓栓子还可以再通，导致不同程度的血管内纤维条索或网状结构，使肺动脉血流部分恢复。,治疗后血栓的溶解：抗凝和/或溶栓治疗能加速肺动脉血栓栓子的溶解，改善预后。肝素抗凝治疗能加速内源性纤维蛋白溶解过程，阻止纤维蛋白及凝血因子的进一步沉积，使急性栓塞2周内肺动脉血栓栓子迅速发生溶解，肺血流恢复。由于肝素的作用只是防止血栓的进一步形成，而肺动脉血栓栓子的溶解主要是依靠内源性纤溶系统，溶栓药物能快速分解纤维蛋白(原)及凝血因子，因而溶栓治疗比单独肝素抗凝能更快地溶解血栓，使阻塞的肺动脉及其分支再通，不仅迅速地改善肺血流动力学，而且同时可溶解周围深静脉血栓，降低PTE的复发率及死亡率；伴随肺动脉栓子的迅速溶解，肺动脉压和右室后负荷明显降低，临床症状明显改善。,栓子的自溶及重塑：肺脏有较强的溶解血栓能力，血栓一到达肺动脉，即开始被血管内皮细胞产生和释放的组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和尿激酶（UK）等自身纤溶系统溶解，绝大多数急性PTE患者的血栓可发生完全或近乎完全的溶解。,肺栓塞后的病理生理改变（1）,肺栓塞,肺栓塞后的病理生理改变（2） 血动改变 肺动脉栓塞广泛肺动脉收缩肺高压右心功能不全 血压下降心输出量下降 肺内分流氧合血 侧枝开放 减少 冠脉灌注减少痉挛 心肌缺血 猝死 注：肺血管阻塞截面积3050%以上肺动脉压力升高；阻塞30%左右肺血管压力略有增加；阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加；阻塞85%以上则可发生猝死。,肺栓塞后的病理生理改变（3）呼吸系统改变血小板活性肺动脉栓塞肺通气/灌注失调肺内分流 物质增加 支气管痉挛 肺萎陷不张 右房压增加 肺血管通透性 肺泡上皮 肺顺应性 心肺病理 肺水肿 通透性增高 下降 卵园孔 恶化 肺出血 开放 低氧血症 肺通气弥散 低碳酸血症 进步恶化 ,肺栓塞的自然病程,PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,临床表现-症状,特点：由于栓子的大小、数量，阻塞部位不同,临床表现个体差异极大， 可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生碎死。,临床表现-体征,呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。,心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT 患者无自觉症状和明显体征。,循环系统,DVP体征,呼吸系统,确诊,疑诊,求因,任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度怀疑急性肺栓塞。对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,肺栓塞的诊断,PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。,临床可能性评分系统 （Wells评分）,临床可能性：低度6.0,早期死亡风险危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤（心脏肌钙蛋白T或I阳性） （休克或低血压）高危 + a a 溶栓或栓子切除术(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (70mmHg,对剧烈胸痛或烦躁者可肌注哌替啶100mg或皮下注射吗啡510mg,舒张支气管、冠状动脉及肺动脉痉挛,并增强心肌收缩力,常用方法为静滴异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖500mL,210g/(kgmin),止痛,解痉,吸氧,对症治疗-维持呼吸循环稳定,纠正低氧血症,对心衰病例可用西地兰04mg,稀释后静脉注射,多巴胺2040mg加入5%葡萄糖250mL中静滴多巴酚丁胺515g/(kgmin)速度静滴。,抗休克,强心,抗凝治疗,目的：初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。,抗凝治疗,肝素不通过胎盘,故为孕期首选首次剂量25mg稀释后静脉注射,继以100mg加5%葡萄糖500mL静脉滴注。肝素使用最初24h,每46h行部分凝血活酶(APTT)检查,根据APTT调整用量,使APTT达到并维持于正常值的1525倍,情况稳定者持续用药710d。普通肝素应用指征肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,根据APTT调整普通肝素用量的方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg静脉推入, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,与普通肝素比，既可避免一些肝素引起的并发症,如出血、血小板减少、骨质疏松等,又不影响出凝血时间。无需监测APTT。,低分子肝素抗凝治疗,药物剂量 间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg每12 h一次（依诺肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次（磺达肝素） 7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg) 均可连续用7至10天,口服抗凝药抗凝治疗,口服抗凝剂华法林1;应用口服抗凝血药时，其最佳疗效范围的INR为2.02.5。由于口服抗凝血药的起效较慢，应在开始服药时每日监测PT一次，共5日；然后每周23次，共12周；再后，如果PT较稳定，则再减少监测次数，甚至可每48周监测一次。2.妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。3.出血是口服抗凝药的主要不良反应，轻者局部出血，重者可发生内出血(消化道、腹腔)和不可逆的颅内、心、神经鞘或脊髓损伤，发生率约4%5%，其中颅内出血的发生率约0.07%1.5%。其发生率与治疗强度有密切的关系。,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,溶栓治疗,妊娠及产后2周是溶栓的相对禁忌证,因为溶栓治疗有使孕产妇发生大出血的危险,但当大面积肺栓塞引起严重肺动脉高压、肺血管痉挛等严重并发症威胁母体生命时,仍应采用溶栓治疗,溶栓治疗是否会引起胎盘早剥及胎死宫内,目前尚无定论。 溶栓时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。2008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,溶栓治疗的适应证： （1）栓塞面积超过2个肺叶血管者（2）合并休克或低血压（收缩压90mmHg或血压下降40mmHg且持续 15分钟以上）者 （3）合并右心功能不全者,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时重组组织纤维蛋白溶酶原激动剂 rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险,手术治疗：多选用肺动脉血栓摘除术,对急性肺血栓栓塞有下列情况之一者,应积极在体外循环下