冠造和PCI的基本知识

冠造和PCI的基本知识,李 琪北京大学人民医院心内科,什么是冠状动脉造影？,冠状动脉造影历史,1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术1941年，Cournand和Richards首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安全性得到证实1956年，Forssmann, Cournand和Richards获诺贝尔奖1958年，美国Cleveland的儿科医师F. Mason Sones在向1例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影剂，选择性冠状动脉造影开始 1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）和Amplatz分别设计出冠脉造影专用导管 ,Ryan TJ. Circulation, 2002,106:752.,冠状动脉造影历史,F. Mason Sones (1919-1985 ),1958年，Sones完成首例选择性冠状动脉造影,冠状动脉造影历史,Melvin P. Judkins (1922-1985 ),1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）设计出冠脉造影专用导管,冠状动脉造影提供的信息,冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD冠状动脉畸形：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘评价心外膜冠状动脉血流： TIMI血流分级评价心肌灌注情况：TMPG决定是否或能否血运重建：狭窄部位、范围、程度评价血运重建风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等,Seldinger穿刺,股动脉入路桡动脉入路,心导管检查：冠状动脉造影 （注射器和管路连接）,心脏冠脉解剖,左冠状动脉（LCA） 左主干（LM） 前降支（LAD） 回旋支（LCX）右冠状动脉（RCA）,冠状动脉血管,冠状动脉血管造影系统,心导管检查：冠状动脉造影 (CAG),冠状动脉造影（ LCA） Arterial Anatomy & Projections,Left Coronary ArteryRight Anterior Oblique RAO 30,冠状动脉造影（ RCA） Arterial Anatomy & Projections,Right Coronary ArteryLeft Anterior Oblique 45o,冠状动脉造影读片,冠状动脉分段与命名,ACC/AHA, 1975.,冠状动脉造影读片,冠状动脉分段与命名,ACC/AHA, 1975.,病变血管支数,冠状动脉造影读片,单支病变多支病变双支病变三支病变左主干病变左主干病变,ACC/AHA Guidelines, 1999.,根据LAD, LCX, RCA和LM是否存在目测直径狭窄50%的狭窄血管支数分类,几个概念,常用的冠造体位：左冠：肝位，右前斜肩位，头位，左前斜肩位，蜘蛛位，足位；右冠：左前斜，右前斜，右前斜头位造影下冠状动脉粥样硬化的界定：狭窄程度50；介入治疗的程度：一般70%(左主干或不稳定病变可放宽至50）血流：TIMI分级：0，1，2，3,看几个冠造片子,冠状动脉肌桥,收缩期,舒张期,冠造的适应征,CCS分级级，无创检查提示中大面积心肌缺血（负荷或静息）或从事高危职业CCS级，药物治疗效果不好或恶化或曾经发生过心原性猝死或持续性室速临床症状和客观检查无法确诊，需要明确诊断的UA/NSTEMI应尽早或急诊行冠造STEMI12小时内或虽然超过12小时但是血流动力学或心电学不稳定者应急诊冠造,冠造的并发症,死亡：发生率0.1急性心肌梗死：发生率0.05-0.07心律失常：多为一过性；室颤：多发生于右冠造影时；房扑、房颤：多与心脏基础疾病有关；窦性停搏、房室传导阻滞：多见于右冠造影时栓塞：发生率0.07外周血管并发症：出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘，夹层动脉瘤过敏血管迷走反射：发生率3-5器械相关的并发症：打折、断裂造影剂肾病,冠状动脉介入治疗（PCI),最常用：PTCA-经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术 STENTING支架置入术其他：定向旋切，旋磨，血管内短程放疗,心脏介入诊治技术发展,第一次心导管检查：Forssman，1929年第一次冠状动脉造影：1959年，Sones等第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等第一次支架植入术：1986年3月 Puels等2001年：美国的PCI数量达70万例以上。,国内90年代后发展较快，目前每年PTCA/Stent数量为20000例左右。,中国介入发展情况,成长速度举世瞩目已成为中国医学界最热门学科,Procedures: Endovascular Therapeutic Interventions,PTCA （Percutaneous Transluminal Angioplasty）,1. Diagnose and Cross Lesion with Guide Wire （导丝）.,2. Cross Lesion with Deflated Balloon Catheter.,3. Inflate the Balloon at 4-12 Atm .,4. Remove Balloon Catheter Post PTCA Angiogram.,PTCA过程示意图：,PTCA过程示意图：,Procedures: Endovascular Therapeutic Interventions,STENTING (冠状动脉支架植入术）,1. Pre-Stent PTCA.,2. Stent Catheter Positioned.,3. Balloon and Stent Inflated at 8-18 Atm.,4. Remove Catheter Post-Stent Angiogram.,PCI最理想的适应证,稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作运动ECG和/或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据，冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变心功能良好,PTCA/stent最理想的适应证:示例,RCA中段孤立病变,对最理想适应证的患者：,PCI的成功率在95%以上与内科传统治疗比较，PCI在术后6个月内可明显改善病人的心绞痛症状,PCI的扩大适应证,1. 多支、单支多处病变2. 开口或分叉病变3. 近期完全闭塞病变4. 介入治疗术后再狭窄病变5. 孤立的静脉桥狭窄病变6. 有保护的左主干病变,PCI的扩大适应证,多支,分叉,LM末端,RCA全闭,Procedures: Endovascular Therapeutic Interventions,多个支架植入示意图：,多支病变介入治疗对策,正确选择手术方案（PCI）原则： 从病变血管角度先罪犯血管后其他血管; 从病变程度角度先狭窄重后狭窄轻、先 全堵病变后狭窄病变.,多支病变介入治疗对策,正确选择手术方案（PCI）原则： 从血管供血范围角度先供血范围大的 后供血范围小的; 从有侧支血供角度先受血血管后供血 血管.,多支病变介入治疗对策,正确选择手术方案（PCI）原则： 从一支病变血管角度先狭窄重处后 狭窄轻处、先远端后近端 从病变涉及分支角度先主干血管后 分支血管.,多支病变介入治疗对策,手术（PCI）原则的具体应用： 稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛：基本 按原则进行; 急性心肌梗死：只做与梗死相关的血管;,特殊条件的介入治疗,无痛性心肌缺血： 随手术成功率和安全性的提高，对于无症状而无创性运动试验有心肌缺血提示，特别是同位素心肌显像有高危缺血表现的病人，造影有严重狭窄、解剖适合于导管介入者，可考虑行介入治疗。,特殊条件的介入治疗,年龄： 高龄75岁的病人冠脉血管病变的复杂程度、心绞痛的严重程度及心功能减退的程度均较年轻病人明显，这增加了PTCA的难度和危险性。但高龄病人接受CABG的风险性很大，介入疗法是减轻或缓解病人症状的较好的替代方法。 报告的成功率在79%-91%,特殊条件的介入治疗,不稳定性心绞痛： 对症状已被稳定但不能被充分控制者：进一步可考虑介入治疗，成功率近90%，急性并发症率较稳定性心绞痛时略高。 症状稳定多长时间才能减少介入的并发症还没有定论，资料提示症状稳定2周以上对减少并发症可能有帮助。,特殊条件的介入治疗,不稳定性心绞痛： 对药物治疗无反应的不稳定性心绞痛病人：应行紧急冠状动脉造影，对病变解剖适合介入治疗者考虑急诊PTCA+支架术，成功率在85%。建议对卧位心绞痛或心绞痛时间长伴有ECG的ST段显著压低或抬高的频发不稳定性心绞痛病人行急诊冠状动脉造影并进而作PTCA+支架治疗。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（AMI）： 直接PCI：不预溶栓而直接选择PCI作为再灌注治疗方法。对经验丰富和技术熟练的术者来说，直接PCI可适合于： 所有符合溶栓治疗或因出血性并发症及其它某些禁忌症的AMI病人； 合并心原性休克的AMI； 大面积或前壁梗塞考虑溶栓可能不能开放梗塞相关血管者.,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（AMI）： PCI不能在病人入院后60-90分钟内开始时， 应首选溶栓治疗以争取时间(胸痛3小时以内的AMI选择PCI或溶栓其效果相似）。 直接PCI的血管再通率90%-95%，TIMI 3 级 血流恢复率在90%左右。 心原性休克PCI治疗的生存率在70%左右，主 动脉气囊反搏的应用可提高心原性休克病人 抢救的成功率。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（AMI）： 补救性PTCA： 即溶栓失败后所进行的PCI。适用于胸痛症 状发生12小时内溶栓失败的AMI者，或症状已 超过12小时，但有大面积梗塞伴有持续性胸 痛或血液动力学不稳定或梗塞面积进行性扩 大者。 补救性PCI可降低30天死亡率和晚期心力衰 竭的发生率。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（AMI）： 即刻PCI： 对溶栓已再通、症状消失的AMI病人不主张 即刻PCI； TIMI 2 级以下者即刻PCI能改善再灌注进 而挽救更多的心肌； 对已有TIMI 3 级的无症状者不考虑即刻 PCI。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（AMI）： 延迟PCI： 多在梗塞7天后进行，对梗塞相关血管的残余狭窄进行治疗。,特殊条件的介入治疗,非ST段抬高的MI： 这类病人多有三支血管病变和较差的左 室功能，溶栓对其意义不大。 对这部分病人应及时行冠状动脉造影， 对解剖适合于PCI的罪犯血管或病变进 行PCI。,冠脉介入治疗的并发症,冠脉痉挛冠脉夹层急性冠脉闭塞支架内血栓冠脉穿孔其余同冠造,冠造及介入治疗的并发症的处理,量大的出血、皮下血肿、腹膜后血肿： 监测血压、心率、心电图、血色素， 加快补液必要时输血， 必要时停阿司匹林、波立维、低分子肝素（一定要慎重！因为支架内血栓形成同样是致命的！） 小量的出血、皮下血肿不需特殊处理,冠造及介入治疗的并发症的处理,迷走反射： 预防：充分麻醉，消除病人紧张情绪，保 证足够的入量 治疗：及早发现苗头，迅速处理（阿托品，多巴胺，快速补液，适当减压） 多巴胺可适当多用一段时间,介入术后再