急性胰腺炎知识要点A

,急性胰腺炎,患者XX，男，36岁，身高175cm，体重90kg主诉：持续性上腹痛8小时现病史： 患者8小时前与朋友聚餐后出现持续性上腹部疼痛，呈钝痛，伴阵发性加剧，疼痛放散至腰背部。病情进行性加重，呕吐胃内容物1次，腹胀，未排便、排气。病来发热，手足抽搐，尿正常。体格检查： T38.5，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。神志清楚，烦躁不安。腹软，上腹压痛、反跳痛阳性，伴肌紧张，肠鸣音2次/分。,病例,病例,问题：1、最可能的诊断是什么？2、针对此患者，存在哪些诱发因素？3、需进行哪些化验及检查明确诊断及评估病情？4、此病特异性的体征是什么？5、发生手足抽搐的原因是什么？,急性胰腺炎主要内容,病因和发病机制病理临床表现、并发症及实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,位于腹膜后，横卧于第12腰椎前方,胰腺解剖,十二指肠乳头,副胰管开口,主胰管,胆总管,副胰管,外分泌：胰消化酶内分泌：胰岛细胞分泌胰岛素、胰高血糖素、生 长抑素等,生理功能,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,酶原,活性酶,十二指肠,胰腺,概念,急性胰腺炎（AP） 多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学炎症反应。临床分型 轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP）,胰酶激活,病因,共同通道学说,病因,胆石症、胆道感染、胆道蛔虫,壶腹部结石,梗阻 壶腹部狭窄 Oddi括约肌痉挛Oddi括约肌功能不全 十二指肠液反流入胰管细菌毒素 游离胆酸 非结合胆红素 溶血磷脂酰胆碱,病因,胆道压胰管压,胆汁逆流胰管,胆胰淋巴管交通支,胆石症、胆道感染、胆道蛔虫,胰腺、激活胰酶,胆总管,病因,胃酸 胰泌素、胆囊收缩素分泌 胰腺外分泌 Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿 胰管压增加 胰液内蛋白含量增高 蛋白栓 胰液排出不畅 Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 胰液、胆汁排泄不畅 大量胰液、胆汁分泌,病因,胰管结石或蛔虫胰管肿瘤胰管狭窄胰管先天畸形,胰管内压增高 胰管小分支、腺泡破裂,病因,腹腔胰胆、胃手术腹部钝挫伤ERCP检查 胰管压力增高,损伤胰腺组织和血供,病因,高脂血症，主要是甘油三脂升高 胰液内脂质沉着 损伤胰腺组织 胰外脂肪栓塞 影响胰腺血供 胰管钙化、结石形成高钙血症 胰液分泌增加 胰蛋白酶原激活妊娠，合并胆石症、高脂血症，腹腔压力升高糖尿病昏迷、尿毒症,病因,急性流行性腮腺炎，常见于儿童传染性单核细胞增多症流行性出血热柯萨奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原体等沙门菌或链球菌败血症多见于病毒感染病情相对较轻，症状、体征不明显随感染愈合而自行消退,病因,直接损伤胰腺组织胰液分泌增加胰液粘稠度增加,病因,十二指肠球后穿透性溃疡十二指肠憩室炎胃部手术后输入袢综合征肾或心脏移植术后自身免疫性胰腺炎血管性疾病及遗传因素等特发性胰腺炎，病因不明，525%,发病机制,发病机制,致病因素,胰蛋白酶激活,脂肪酶,激肽释放酶,磷脂酶A2,弹性蛋白酶,溶血磷脂酰胆碱,溶血脑磷脂,缓激肽,胰激肽,胰腺脂肪坏死液化,胰腺凝固性坏死脂肪坏死，溶血,水肿休克,出血血栓形成,发病机制,病理,急性水肿型 大体： 胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，胰腺周 围少量脂肪坏死。 组织学： 胰腺间质水肿、充血、炎症细胞浸润，散在 点状脂肪坏死。,病理,急性坏死型 大体： 胰腺呈红褐色或灰褐色，有新鲜出血区，分叶结 构消失，较大范围脂肪坏死。 组织学： 凝固性坏死，细胞结构消失，炎性细胞浸润， 可见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。,疾病诊断,疾病诊断,临床表现,部位：多位于中上腹，可向腰背部放射性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性加重因素：进食后腹痛加重缓解方式：弯腰抱膝位，不能被解痉药缓解持续时间：轻症一般3-5天,临床表现,炎症刺激、牵拉胰腺包膜上的神经末梢炎性渗出液及胰液刺激腹膜和腹膜后组织胰腺炎症累及肠道，肠胀气、肠麻痹胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症所致疼痛,临床表现,呕吐物多为食物和胆汁，严重者可出现呕血呕吐后腹痛无缓解中上腹或全腹胀，不排气可出现麻痹性肠梗阻,临床表现,多数中度以上发热，持续3-5天持续发热一周以上，考虑继发感染见于重症胰腺炎患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷，极少数休克原因：血容量不足，血管扩张，并发消化道出血,临床表现,脱水低血钾、低血钙，低钙血症 手足抽搐呕吐频繁者出现代谢性碱中毒，脱水严重者合并代谢性酸中毒血糖升高，严重者出现糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷,临床表现,轻症急性胰腺炎 中上腹压痛阳性，无肌紧张和反跳痛 肠鸣音减少重症急性胰腺炎 特异性体征，Grey-Turner征、Cullen征 腹膜炎表现，压痛、反跳痛阳性伴肌紧张 可扪及包块，脓肿或囊肿形成 可出现移动性浊音 肠鸣音减弱或消失,并发症,局部并发症 病后2-3周，表现为高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状。 病后3-4周，多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米。,胰腺假性囊肿形成,并发症,全身并发症,上,下,疾病诊断,疾病诊断,血脂肪酶（24-72h、7-10d）,尿淀粉酶（12-14h、1-2w）,血淀粉酶（6-12h、3-5d）,注：1.淀粉酶高低不反应病情轻重，高于正常值3倍以上方可确诊。 2.尿淀粉酶受尿量影响。 3.血脂肪酶特异性高，适合于就诊较晚患者明确诊断。,疾病诊断,血常规：白细胞及中性粒细胞百分比增高CRP：反应组织损伤及炎症程度，评估、监测病情血糖：如空腹血糖持续10mmol/L，反应胰腺坏死血钙：下降2mmol/L，提示SAP；1.5mmol/L，预后不良转氨酶、胆红素升高：多见于胆系疾病所致尿蛋白阳性、血尿素氮及肌酐升高：合并肾损伤血脂升高：可能为病因或结果血气分析：低氧血症、酸碱失衡,疾病诊断,腹平片：除外其他急腹症，“哨兵袢”和“结肠切割征”为间接征象。彩超：胰腺肿大，回声粗糙，胰周渗出，因腹腔气体影响，效果较差。可了解胆系情况。CT：首选 轻症：胰腺增大、增厚，胰周围边缘不规则。 重症：胰腺模糊，周围渗出，网膜脂肪变性，胸腹腔积液。,正常胰腺,胰腺肿大、渗出,急性胰腺炎CT分级,A-C：轻症急性胰腺炎；D、E：重症急性胰腺炎,疾病诊断,典型临床表现：症状+体征血尿淀粉酶、血脂肪酶升高胰腺彩超或CT除外其他急腹症,疾病诊断,重症急性胰腺炎特点烦躁不安四肢厥冷等休克症状腹膜炎体征，Grey-Turner征或Cullen征血钙11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水,鉴别诊断,持续性中上腹痛放散至腰背部,Gery-Turner征、Cullen征,显著升高高于正常值3倍,CT可见胰腺水肿、渗出,慢性上腹痛病史突发剧烈全腹痛,腹肌紧张肝浊音界消失,轻度升高低于正常值2倍,右上腹绞痛放散至右肩部,Murphy征阳性,轻度升高低于正常值2倍,腹平片可见膈下游离气体,彩超可见胆囊增大、胆结石,阵发性腹痛腹胀呕吐无排气,可见肠型肠鸣音亢进,轻度升高低于正常值2倍,腹平片可见气液平面,症状,体征,淀粉酶,检查,急性肠梗阻,胆石症急性胆囊炎,急性胰腺炎,消化性溃疡急性穿孔,鉴别诊断,急性心肌梗死：部分患者表现为上腹部疼痛，可伴有恶心呕吐表现鉴别要点：既往有冠心病、高血压病史腹部查体无阳性体征心电图异常、心肌酶谱升高血、尿淀粉酶正常,治疗,核心：去除病因，抑制胰酶合成及分泌,治疗,禁食水胃肠减压止痛、对症治疗维持水、电解质、酸碱平衡，积极补充血容量营养支持，早期肠外营养，重症可留置空肠营养管，尽早过度到肠内营养必要时心电血压血氧监护，吸氧,治疗,抑酸药物：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 目的：抑制胃酸 抑制胰液分泌 预防应激性溃疡抗生素：喹诺酮、三代以上头孢、亚胺培南、抗厌氧菌 胆源性胰腺炎 可能合并感染 重症急性胰腺炎,适应症,治疗,生长抑素及其类似物 抑制胰液、胰酶分泌 抑制胰酶合成 持续静脉滴注，疗程37天抑制胰酶活性药物 重症胰腺炎的早期 加贝酯、抑肽酶,治疗,适应症 胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者 胰腺假性囊肿手术方式 内镜下Oddi括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENBD） 内镜超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术,治疗,手术适应症胰腺坏死合并感染胰腺脓肿胰腺假性囊肿胆道梗阻或感染诊断未明确，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死者,治疗,柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、 芒硝、大黄等 早期应用，缓解腹胀,预后,1周左右病情恢复无后遗症病死率20%40%多遗留后遗症，胰腺功能受损极少数演变为慢性胰腺炎,患者：身高175cm，体重90kg主诉：持续性上腹痛8小时现病史： 患者8小时前与朋友聚餐后出现持续性上腹部疼痛，呈钝痛，伴阵发性加剧，疼痛放散至腰背部。病情进行性加重，呕吐胃内容物1次，腹胀，未排便、排气。病来发热，手足抽搐，尿正常。体格检查： T38.5，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。神志清楚，烦躁不安。腹软，上腹压痛、反跳痛阳性，伴肌紧张，肠鸣音2次/分。,病例,问题：1、最可能的诊断是什么？ 重症急性胰腺炎2、针对此患者，存在哪些诱发因素？ 饮酒 暴饮暴食 患者肥胖，可能存在高脂血 症，行血脂测定,患者：身高175cm，体重90kg主诉：持续性上腹痛8小时现病史： 患者8小时前与朋友聚餐后出现持续性上腹部疼痛，呈钝痛，伴阵发性加剧，疼痛放散至腰背部。病情进行性加重，呕吐胃内容物1次，腹胀，未排便、排气。病来发热，手足抽搐，尿正常。体格检查： T38.5，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。神志清楚，烦躁不安。腹软，上腹压痛、反跳痛阳性，伴肌紧张，肠鸣音2次/分。,病例,问题：3、需进行哪些化验及检查明确诊断及评估病情？明确诊断： 血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶及上腹部增强CT评估病情： 血糖、血钙 血气分析：有无低氧血症 尿常规、肾功能：有无肾损伤 心电图：有无心律失常,患者：身高175cm，体重90kg主诉：持续性上腹痛8小时现病史： 患者8小时前与朋友聚餐后出现持续性上腹部疼痛，呈钝痛，伴阵发性加剧，疼痛放散至腰背部。病情进行性加重，呕吐胃内容物1次，腹胀，未排便、排气。病来发热，手足抽搐，尿正