结核病的疫情与控制

结核病控制,宁夏第四人民医院赵晓,2018/1/20,1,主要内容,HOW LONGWHYWHATHOW DO,2018/1/20,2,流行病的三要素,传染源传播途径易感人群,2018/1/20,3,公元前500010 000年人的颈椎骨化石(1904年在德国出土)有结核病变埃及24王朝的木乃伊中,发现脊柱结核病变17世纪结核病在欧洲猖獗蔓延1718世纪欧洲国家法律规定焚烧病人用品,结核病被认识的历史,2018/1/20,4,1869年动物实验证明结核病的传染性1882年由郭霍发现结核杆菌是结核病的病原1887年英国开设结核病院1897年提出结核病的飞沫传染学说,2018/1/20,5,2014年世界结核病疫情,估计有 900 万人在 2013 年染上结核病，其中半数以上（56%）在东南亚和西太平洋区域。还有四分之一在非洲区域，该区域与人口相对应的病例和死亡比率也最高。印度和中国仅分别占总病例数的 24%和 11%。,约 60%的结核病病例和死亡发生在男人中，但妇女的疾病负担也很高。在2013 年，估计有 51 万妇女死于结核病，其中三分之一以上为艾滋病毒阳性。同年，有 8 万艾滋病毒阴性儿童死于结核病。,在 2013 年染上结核病的 900 万人中，估计有 110 万人（13%）为艾滋病毒阳性。死于艾滋病毒相关结核病的人数在不断减少且该趋势几乎已保持了近 10 年。在艾滋病毒阳性者中，每 5 例艾滋病毒阳性结核病病例和结核病死亡中就有 4 例发生在非洲区域。,在 1990 年至 2013 年期间，全球结核病死亡率估计减少了 45%，同期内的结核患病率减少了 41%。需要加快进展，以便实现遏制结核病伙伴关系规定的到2015 年减少 50%的具体目标。,在 2013 年，向世卫组织报告了 610 万例结核病病例。其中 570 万例是新诊断的病例，另外 40 万例已在接受治疗。,2018/1/20,6,2014年世界结核病疫情,据估计，全球有 3.5%的结核病新病例和 20.5%接受过抗结核治疗的病例在 2013 年罹患耐多药结核病。这就是说，估计有 48 万人在 2013 年染上了耐多药结核病。 据估计，平均有 9.0%的耐多药结核病患者罹患广泛耐药结核病。 如果在 2013 年对通报的所有结核病患者（610 万人，包括新病例和已接受治疗的病例）进行耐药性检测，估计将会发现 30 万例耐多药结核病，其中半数以上将出现在三个国家：印度、中国和俄罗斯联邦。 在 2013 年，本可以发现的估计达 30 万例耐多药结核病患者中有 13.6万例得到了诊断和通报。这几乎相当于二分之一（45%），比 2009 年的六分之一要高些。新型快速诊断方法的使用推动了发现耐药性结核病方面的进展。 总共 9.7 万名患者在 2013 年开始接受耐多药结核病治疗，这是 2009 年的三倍。但是，3.9 万名患者（另加上以往数年内发现的未知人数）还在排队等待，而且在 2012 年至 2013 年期间，诊断与治疗之间的差距在若干国家有所扩大。 最近期的治疗结果数据涉及 2011 年开始接受耐多药结核病治疗的患者。全球治疗成功率为 48%。27 个耐多药结核病高负担国家中有 5 个达到了70%的治疗成功率：埃塞俄比亚、哈萨克斯坦、缅甸、巴基斯坦和越南。卫生系统薄弱、缺少有效的疗法以及治疗方面的其它挑战造成治愈率低得不能被接受，而且资金供应不足严重影响了耐多药结核病的应对工作。迫切需要处理这些障碍。,2018/1/20,7,10 000 to 99 999,100 000 to 999 999,1 000 000 or more, 1 000,1 000 to 9 999,No Estimate,The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2002,大部分病人集中在中国和印度,2018/1/20,8,2018/1/20,9,中国结核病疫情状况,1.我国结核病发病情况： 结核病年发病数100万，发病率78/10万。 2.我国结核病患病情况 ：15岁及以上人群中，活动性肺结核患病人数499万，患病率459/10万； 涂阳肺结核患病人数72万，患病率66/10万； 菌阳肺结核患病人数129万，患病率119/10万。 3.我国结核病死亡情况：结核病年死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万；肺结核年死亡人数5.2万，死亡率3.9/10万。 4.我国结核杆菌/人类免疫缺陷病毒（TB/HIV）双重感染患者约2万； 每年新发耐多药肺结核（MDR-TB）患者约10万人 5.与2000年相比，2010年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率分别下降1.5%、60.9%和44.9%，年递减率分别为0.2%、9%和5.8%。肺结核死亡率下降55.7%，年递减率为7.8%。,2018/1/20,10,结核病,结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病,结核分枝杆菌,2018/1/20,11,2018/1/20,12,结核杆菌生物特性,抵抗力：结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感，在70%乙醇中2min死亡。对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传染性810d，在干燥痰内可存活68个月。对湿热敏感，在液体中加热6263C15min或煮沸即被杀死。对紫外线敏感。直接日光照射数小时可被杀死，可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。结核分枝杆菌的抵抗力与环境中有机物的存在有密切关系，如痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝固，包在细菌周围，使细菌不易被杀死。5%石炭酸在无痰时30min可杀死结核分枝杆菌，有痰时需要24h；5%来苏儿无痰时5min杀死结核分枝杆菌，有痰时需要12h。结核分枝杆菌对酸（3%HCl或6%H2SO4)或碱（4%NaOH)有抵抗力，15min不受影响。可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的粘稠物质。结核分枝杆菌对1：13000孔雀绿有抵抗力，加在培养基中可抑制杂菌生长。结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感，但长期用药容易出现耐药性，而吡嗪酰胺的耐药性5%。变异性：结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。卡介苗（BCG）就是Calmette和Guerin2人(1908)将牛结核分枝杆菌在含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株，现广泛用于预防接种。,2018/1/20,13,病灶中菌群,包括数种生长速度不同的结核分枝杆菌。A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，多在疾病早期的活动性病灶内、空洞壁内或空洞内，易被抗结核药物所杀灭，尤以异烟肼效果最好，起主要杀菌作用，链霉素及利福平亦有效。B群：为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢。吡嗪酰胺在pH5.5时，杀菌效果较好。,2018/1/20,14,病灶中菌群,C群：为偶尔繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，生长环境对细菌不利，结核杆菌常呈休眠状态，偶尔发生短暂的生长繁殖，仅对少数药物如利福平敏感。B群与C群为顽固菌，暂时休眠，可能存活数月、数年，亦称“持续存活菌”， 常为日后复发的根源。D群为休眠菌，病灶内有少量结核杆菌完全处于休眠状态，无致病力及传染性，药物对其无作用。,2018/1/20,15,2018/1/20,16,肺结核病人？,肺结核是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。人类主要通过吸入带菌飞沫(结核病人咳嗽、打喷嚏时散发)而感染。肺结核病也叫肺痨，是青年人容易发生的一种慢性传染病。一年四季都可以发病。,2018/1/20,17,肺结核的传染性决定于病人痰中结核菌的数量和病人日常咳嗽症状痰涂片阳性的肺结核病人排菌量最大，是主要传染源痰涂片阴性培养阳性和痰涂片阴性病人传染性较小。,2018/1/20,18,影响结核杆菌传播的主要因素,排菌量： 1ml痰液中含菌量为100010 000，其痰涂片阳性率为4050排出飞沫的大小： 飞沫核直径为110m者在空气中漂浮时间长，可进入人体末梢支气管内，而飞沫核直径较大者则受地心引力的影响而坠落。,2018/1/20,19,普普通通一次咳嗽会产生3000个微小飞沫。根据以前研究总结的鼻腔分泌物的病毒数量，并假设咳嗽飞沫直径在1至5微米之间，这意味着一次咳嗽会包含大量病毒、细菌。1微米相当于1米的一百万分之一，或1毫米的千分之一。,”一个喷嚏射出近100万粒的飞沫。而且飞沫喷出的速度很快，不到1秒就可以飞出4.6米，顺风的话可达9米之遥。鼻腔和咽喉部是细菌、病毒聚居最密的地方之一，喷出的飞沫中含有大量的细菌和病毒。一个喷嚏喷出的病菌可高达8500万个，这些微小的飞沫可长时间地在空中漂浮游动，在无风的室内可以漂浮3060分钟，漂浮时间长者可达30小时。飞沫的水分蒸发后，细菌和病毒又随尘土飞扬，继续危害人的健康。 打一个喷嚏，可能人看不见有什么东西喷出来，但如果用显微镜观察的话，一个喷嚏可喷出约万个飞末，排出病毒、细菌个，每个飞末上都带有数量可观的病毒、细菌。飞沫极小，能在空气中飘数小时之久，很容易被他人吸入呼吸道。,2018/1/20,20,一条结核杆菌在体内的繁殖情况,结核杆菌数,结核杆菌数,结核杆菌数,2018/1/20,21,1、正确实施化学疗法 结核病化疗的目标是杀灭结核菌，促使结核病病灶痊愈治疗原则是“早期、联合、全程、规律、适量”方案必须是经科学研究和实践证明是高效、低不良反应和符合投入效益原则初治传染源一般采用6个月短程方案可获得90以上的治愈率,2018/1/20,22,针对传染源的预防措施,关键措施是通过发现传染源和采取直接观察下的短程化疗为重点的DOTS策略，达到控制传染源，避免健康人受结核菌感染，但不能阻止未被发现的肺结核病人在人群中传播结核菌和感染结核菌者的发病。,2018/1/20,23,2、加强结核病管理 为保证结核病病人规律用药，完成规定疗程，采用全程督导管理，即在治疗过程中每次用药需在医务人员（或家庭成员、志愿者）观察下进行、每次用药后做好记录，如病人未能按时用药必须在24小时补上。,2018/1/20,24,化疗前后结核杆菌的定量分析,1976年Yeager报告对痰菌阳性病人在化疗前后做结核杆菌培养的定量分析，化疗前每ml细菌数106107，化疗2周后减少至50，4周减少至0.25,化疗后结核杆菌呈对数减少以至消失，降低了传染性。,2018/1/20,25,3、化疗下失去传染性的主要机理菌量迅速减少，2周可减少95结核菌在化疗下活力迅速降低，有时涂片阳性，但培养阴性说明细菌已难以生长繁殖病人的咳嗽症状迅速好转，明显减少细菌的传播病人的唾液随着水份蒸发，所含药物浓度可增加100倍，既使唾液中含有结核菌也常被高浓度药物所杀死,2018/1/20,26,传染源的及时发现和规范化疗是防止结核菌传播的重要措施。病人及其家庭要注意房间定时通风，阳光照射，病人咳嗽时用手帕捂住嘴，不随地咳痰等,2018/1/20,27,2018/1/20,28,针对易感人群预防措施,目前所采用的卡介苗仅能减少儿童结核病的发生，但保护作用有限，难以起到流行病学的作用针对已感染人群采用的预防性治疗，主要是阻止和减少感染者结核病的发病，对病人难以发挥作用。,2018/1/20,29,卡介苗预防结核病的主要机理,人体感染结核菌后，在结核菌的刺激下产生对结核菌的特异性抗体使感染的结核菌生长被抑制，多数结核菌被杀死。多数在不治疗的情况下可以自愈少数抵抗力低下者，特别是年幼儿童，免疫功能不完善，在感染又较严重时可发展为临床结核病。主要表现为原发病灶恶化，严重的发生全身结核菌播散和结核性脑膜炎，多发生在5岁以下，尤其是2岁以下的幼儿卡介苗对健康儿童是没有危害性的，不会致病，但可产生一定的特异性抵抗力，在其感染自然结核菌时，可限制细菌的生长繁殖,2018/1/20,30,卡介苗预防结核病的效果,1927年1968年19个对照研究结果保护作用080在7个月生存报告中，免于死亡保护效果为788预防结核性脑膜炎和血行播散性结核病作用为46100,2018/1/20,31,卡介苗预防结核病效果的观察存在 的差异的原因,疫苗的差异，包括菌株和菌株毒力的差异地区外源性再感染结核菌机会的差异受接种者遗传性，营养状况的差异环境分枝杆菌流行情况的差异 绝大多数观察结果一致认为成人接种卡介苗几乎没有保护作用,2018/1/20,32,预防性治疗的机理,预防性治疗是通过化学药物尽可能杀死体内感染的结核菌，减少菌量以防止和减少新感染者发生临床结核病及严重并发症的危险性，和减少以后潜伏结核菌的复然而发生继发结核病,2018/1