冠心病诊治进展博

,冠心病诊治进展,暨南大学附属第一医院心内科李自成 博士,他们，我们曾经很熟悉,2005年7月2日著名特型演员古月因突发冠心病大面积心肌梗死逝世，终年66岁。,他们，我们曾经很熟悉,2005年8月19日下午著名小品演员高秀敏于家中因冠心病猝死，终年46岁。,他们，我们曾经很熟悉,2006年12月20日著名相声演员马季因冠心病突发于家中逝世，终年72岁。,他们，我们曾经很熟悉,2007年6月23日相声大师侯耀文因冠心病急性心肌梗死于家中逝世，终年59岁。,他们大多正值壮年，正处于事业的巅峰，却都被同一种疾病夺去了生命 冠心病！,动脉粥样硬化Atherosclerosis,动脉粥样硬化(是一全身性疾病 儿童阶段就开始出现早期动脉粥样硬化病变，中年以后平均每年管腔狭窄13%。冠状动脉粥样硬化：冠心病脑动脉粥样硬化：头晕、缺血性脑卒中肾动脉粥样硬化：肾性高血压、肾功能衰竭主动脉粥样硬化：主动脉瘤、主动脉夹层肢体动脉粥样硬化：肢体麻木、间歇性跛行,泡沫细胞,脂肪条纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变/ 破裂,动脉粥样硬化的进程,动脉粥样硬化的进程,动脉粥样硬化血栓形成具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,ACS：急性冠脉综合征，TIA：一过性脑缺血发作,脂核,外膜,外膜,脂核,不稳定斑块,稳定斑块,动脉粥样硬化斑块的稳定性,斑块稳定性与心血管事件,不稳定心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性 (劳力性)心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,冠心病定义 冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic heart disease)， 是指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，又称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)或缺血性心脏病(ischemic heart disease)。,冠心病的流行病学世界死因首位，全球约1700万人/年死于心血管病1999年我国农村和城市男性3574岁人群冠心病死 亡率分别为64/10万和106/10万，是目前我国成人 心脏病住院和死亡的第一位原因。美国冠心病死亡率约为230/10万，每年约70万死 于冠心病。我国发病率和死亡率呈上升趋势，是全球上升较 快的国家。近10年来，发病率男性增加了42.2%， 女性增加了12.5%。,冠心病的危险因素 个体因素 年龄 男性45岁、女性55岁 性别 性格 家族史（遗传因素） 早发冠心病家族史 男性55岁、女性65岁,冠心病的危险因素 生活方式因素 吸烟 过量进食、缺乏运动 饮酒 口服避孕药,冠心病的危险因素 可控制因素 高血压 高脂血症 糖尿病 肥胖症,4. 高胆固醇血症,冠心病的四大危险因素,1. 高血压,2. 糖尿病,3. 吸烟,冠心病的预防 冠心病的一级预防 干预危险因素延缓或防止发病冠心病的二级预防 防止心脏事件及并发症,冠心病的现代治疗,一般治疗药物治疗再灌注/血运重建治疗,一般治疗,指对冠心病危险因素(易患因素)的防治包括: 降低胆固醇 控制血压 治疗糖尿病 处理冠心病等危症 戒烟 减轻体重和适量运动等,药物治疗,抗心绞痛药物抗栓药物降脂药物RAS阻断剂（ACEI or ARB）,再灌注/血运重建治疗,静脉溶栓治疗冠脉介入治疗(PCI)冠脉搭桥治疗(CABG),冠脉介入治疗(PCI),经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 机理：球囊高压扩张 适应症：重度冠脉狭窄经皮冠状动脉支架术 适应症： 球囊扩张导致血管急性闭塞、严重夹层等 降低再狭窄 桥血管病变,目前为诊断冠心病金标准检查路径：股动脉、桡动脉冠状动脉管腔直径狭窄 50%为轻度狭窄药物治疗 50%70%为中度狭窄药物治疗为主/介入治疗 70%为重度狭窄介入治疗或搭桥治疗,冠状动脉造影检查与治疗策略,冠心病临床分型 无症状型冠心病（隐匿型冠心病） 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病,稳定性冠心病 稳定型劳力性心绞痛 有（或无）症状的陈旧性心梗（MI）急性冠脉综合征（ACS） ST段抬高ACS ST段抬高的心梗（STEMI） ST段不抬高的ACS ST段不抬高的心梗（NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA）,冠心病现代分型,急性冠脉综合征定义 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）特指冠心病中急性发病的临床类型。是指在冠脉粥样硬化的基础上，不稳定性斑块破裂、破损及（或）出血、痉挛以及完全或不完全血栓性堵塞等引起的一组急性冠状动脉病变。,急性冠脉综合征分类与临床表现 ST段抬高ACS ST段抬高心肌梗死(STEMI) 非ST段抬高ACS 不稳定性心绞痛(unstable angina, UA) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),急性冠脉综合征的病理生理学,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力,闭塞性血栓,Mural 血栓(白血栓)(不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高心肌梗死),闭塞性血栓(红血栓)(ST段抬高心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,非闭塞性血栓,动脉粥样硬化血栓形成与转归,急性冠状动脉综合征分型、诊断与治疗对策 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEMI CK-MB大于 CK-MB小于 正常上限的2倍 正常上限的2倍 胸痛12h 胸痛 12h TnT/I升高 TnT/I不升高 直接PCI 抗血小板治疗 或溶栓治疗 抗凝治疗 NSTEMI UA 冠状动脉造影 选择性PCI LMWH 一般性抗栓 或CABG GPb/a拮抗剂 抗缺血治疗 1周之内冠状动脉造影 合适者行PCI或CABG,无症状性心肌缺血 定义 无症状性心肌缺血(asymptomatic myocardial ischemia )亦称静息性心肌缺血(silent myocardial ischemia；SMI)是指有心肌缺血的客观证据(心电图、核素心肌显像、超声心动图等)，但无心绞痛或与心肌缺血相关的主观症状。 心肌缺血发作时临床可表现为心绞痛或心绞痛等同症状和无任何症状。SMI作为心肌缺血的一种表现形式，普遍存在于各型冠心病中，并显著影响冠心病的预后。,分型 1981年Cohn建议将SMI分为三种临床类型1.临床完全无症状的心肌缺血(型) 指无任何冠心病的临床症状者而偶然检查被发 现有心肌缺血的客观表现2.心肌梗塞后的无症状性心肌缺血(型) 指心肌梗塞患者急性期或恢复期后虽无心绞痛 症状但有自发或诱发的心肌缺血客观表现3.心绞痛伴有的无症状性心肌缺血(型) 指心绞痛患者无症状时或在负荷试验中出现的 心肌缺血客观表现,发病机制 1.心肌缺血时间短、缺血面积小、缺血程度轻不 足以引起心绞痛2.痛觉感受和神经传导系统异常 3.内源性镇痛物质水平差异型SMI可能与血浆镇痛物质含量增高有关型SMI可能与痛觉传导神经系统异常有关型SMI可能与缺血程度较轻有关 心肌缺血发作的初始心率称为心肌缺血阈值(IT)，IT高则提示以交感兴奋致心肌耗氧量增加为心肌缺血的触发机制，IT低则提示以冠脉张力增高致心肌氧供应减少为心肌缺血的触发机制。,检测方法 普通心电图动态心电图(Holter)运动心电图超声心动图运动核素心肌显像(ECT)正电子发射计算机断层核素显像(PET),动态心电图Holter是检测SMI最为有效和常用的手段。Holter心肌缺血的诊断标准是J点后80ms水平型或下斜型ST段下移1mm(0.1mV)，持续时间1min。Holter诊断心肌缺血的敏感性为55%91%，特异性为61%100%。Holter监测中SMI持续时间60min是预测冠心病危险性的重要参数。,运动心电图 心电图运动试验诊断冠心病心肌缺血的敏感性为47%80%，特异性为69%96%。 运动心电图能评价冠心病治疗效果和预后。 心电图运动试验阳性，冠脉造影血管无显著狭窄者与心电图运动试验阴性者，随访312.7年，结果前者临床冠心病的发生率是后者的4.2倍。 冠脉造影证实有冠心病患者，心电图运动试验假阴性为36%，所以有胸痛的患者，心电图运动试验即使阴性除外冠心病应慎重。,运动核素心肌显像 ECT特别是PET是诊断冠心病心肌缺血最敏感的方法，其诊断价值优于动态心电图和运动心电图，能确定心肌缺血的范围、严重程度、冠脉病变的部位及判断预后等。 ECT诊断冠心病心肌缺血的敏感性为70%100%，特异性为75%100%。 ECT的假阳性率较高，但假阴性率较低。,超声心动图 二维超声心动图检测心室壁运动，尤其在负荷情况下检测到室壁运动异常，可间接地估量心肌缺血。,诊断 SMI的诊断应注意下列几点： 1.评价SMI的几种无创检查方法中，最敏感的是 运动核素心肌显像，其次为心电图运动试验， Holter和超声心动图的敏感性较差。 2.SMI存在于各型冠心病中，其诊断首先是冠心 病的诊断，其后才是SMI的诊断。 3.确立冠心病诊断的“金标准”是冠脉造影，由于 诊断冠心病心肌缺血的几种无创检查方法均有 其局限性，分析检查结果时应密切结合临床， 有条件者最好冠脉造影。尤其对型SMI的诊 断最好以冠脉造影结果作为诊断依据。,临床特点 大部分(70%75%)心肌缺血发作是在轻微体力活动或脑力活动时。日常生活中，SMI发作占心肌缺血总发作次数的72.3%81%，心肌缺血伴胸痛者占19%27.7%，前者是后者的4倍。 冠脉造影显示单支血管病变者SMI占缺血发作总次数的81.7%，显著高于多支血管病变的61.3%，多支血管病变的SMI与有症状性心肌缺血无差异。 Holter检测显示，SMI最多发生于上午612点，另一高峰为下午39点，这种生理节奏与心梗和猝死发生的生理节奏相同。,治疗 对SMI的深入认识改变了既往对冠心病的治疗终点缓解疼痛目前认为冠心病治疗应缓解消除心绞痛症状消除SMI的发作改变冠脉病变本身,治疗依据 SMI可增加心梗和猝死的危险性。 临床上完全无心血管疾病的症状和体征，心电图及核素心肌显像结果异常者，平均随访4.6年，其心绞痛、心梗和猝死的总发生率为48%，而结果正常者为7%。 心绞痛症状得到控制和心梗后无症状仍有SMI者，心脏事件和死亡的危险性明显增加。 Holter证实存在SMI的心绞痛患者死亡的危险性比无SMI者高3倍。 已经证实SMI是心脏事件的独立危险因素。,SMI治疗指南 型SMI保守治疗 去除危险因素 抗心肌缺血药物 少数冠脉严重病变者行血管重建治疗 型SMI酌情治疗 抗心肌缺血药物 冠脉严重病变者行血管重建治疗 型SMI积极治疗 大剂量抗心肌缺血药物 药物治疗失败者行血管重建治疗,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛的定义,稳定型心绞痛(stable angina pectoris)是由于劳力引起心肌缺血与缺氧，导致胸部及附近部位的不适，典型表现为劳力后发作性胸骨后疼痛。,心绞痛的病因,冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄和痉挛，占90%主动脉和主动脉瓣病变：梅毒性主动脉炎、主动脉夹层、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄冠状动脉痉挛、栓塞和冠状动脉畸形肥厚梗阻型心肌病,发病机制,供氧减少需氧增多 缺氧,心肌收缩力(心肌收缩强度),决定心肌耗氧量的主要因素：,心室壁张力(心肌张力),心肌收缩期持续时间(心率),临床表现,典型症状：发作性胸痛,诱因：任何引起心肌耗氧增加的情况部位：胸骨后或心前区，疼痛常放射性质：压迫、发闷、紧缩感或烧灼感程度：可轻可重持续时间：3-5min，70%,稳定型心绞痛临床特点,鉴 别 诊 断,1. 食管疾病: 反流性食管炎、食管裂孔疝、 食管痉挛2. 胆道疾患:3. 胃十二指肠疾患:4. 膈疝:5. 肋软骨炎:,6. 颈椎病: 7. 急性心包炎: 8. 肺梗塞: 9. 急性心肌梗塞:10. 非冠心病心绞痛:11. 心脏神经官能症:,鉴 别 诊 断,治疗,一般治疗药物治疗冠脉血运重建治疗,治疗,治疗目的 预防心肌梗死和猝死，改善预后 减轻症状和缺血发作，提高生活质量,一般治疗,指对冠心病危险因素(易患因素)的防治包括: 降低胆固醇 控制血压 治疗糖尿病 处理冠心病等危症 戒烟 减轻体重和适量运动等,药物治疗,抗心绞痛和抗心肌缺血药物抗栓药物调脂药物RAS阻断剂（ACEI or ARB）,抗心绞痛和抗心肌缺血药物：分四类 硝酸酯类：硝酸甘油，消心痛，异乐定，欣康，依姆多，索尼特 受体阻滞剂：心得安，倍他乐克，阿替洛尔，康忻（比索洛尔） 钙拮抗剂：心痛定，拜新同，异搏定，合心爽，合贝爽 心肌代谢类：万爽力,药物治疗,抗栓药物：分两类 抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷(波立维)，泰嘉，血小板GPb/a受体阻滞剂（欣维宁） 抗凝血酶药物：华法令，普通肝素，低分子肝素（速避凝、法安明），或因子拮抗剂（安卓）,药物治疗,调脂药物：主要分两类1.他汀类(HMG-CoA还原酶抑制剂)：降胆固醇 普伐他汀(普拉固) 辛伐他汀(舒降之) 氟伐他汀(来适可) 阿托伐他汀(立普妥)2.胆固醇吸收抑制剂：依哲麦布3.贝特类：降甘油三酯 非诺贝特(力平脂) 吉非贝齐或吉非罗齐(诺衡),药物治疗,他汀类降脂药物：尽早应用他汀类降脂药物 降脂作用：降胆固醇 非降脂作用: 稳定斑块 改善内皮功能 抗炎 抗血栓 抗氧化 抑制增殖 促进斑块消退或逆转斑块,药物治疗,独特的抗血小板血栓形成作用 抑制血小板聚集和沉积 降低纤维蛋白原、血粘 度和PAI-1,独特的稳定斑块作用 加强斑块帽, 抑 制斑块破裂 抑制巨噬细胞等,恢复内皮功能 改善内皮依赖血管扩张 改善血管反应,减少炎症反应,他汀类降脂药物的非降脂作用,促进斑块消退或延缓斑快进展,抑制内膜增殖,血脂水平的临床意义 mmol/L(mg/dl),血脂 合适水平 临界水平 需治疗水平TC 5.72(220) LDL-C 3.64(140) TG 2.26(200) HDL-C 1.04(40) 0.911.04 5.72(220) TC6.24(240) TC3.64(140) LDL-C4.16(160) LDL-C5.20(200) TC5.72(220) TC3.12(120) LDL-C3.64(140) LDL-C4.68(180) TC5.20(200) TC2.60(100) LDL-C3.12(120) LDL-C20%为冠心病等危症。*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C45岁，女性55岁 高HDL-C血症(60mg/dL)：保护性因素,心血管病综合危险评估,有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗 合并3项缺血性心血管病危险因素者,冠心病等危症,极高危人群的定义,中国血脂指南定义缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征糖尿病,美国NCEP ATP III定义心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险 因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素 (特别是TG200mg/dL+非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C90%4、病情常不稳定，AMI发生率10%,恶化型心绞痛临床特点,1.初发型心绞痛2.恶化型心绞痛3.卧位型心绞痛4.变异型心绞痛,不稳定型心绞痛临床分型,1、属静息型心绞痛，持续时间常20min2、指平卧时发生的心绞痛，发作时需立即 坐起或站立3、心绞痛发作与心肌需氧量的增加有明确 的关系4、卧位型心绞痛首选受体阻滞剂治疗5、发病机理：1）平卧后回心血量增多 2）心室舒张功能异常 3）冠脉严重狭窄,卧位型心绞痛临床特点,1.初发型心绞痛2.恶化型心绞痛3.卧位型心绞痛4.变异型心绞痛,不稳定型心绞痛临床分型,1、属静息型心绞痛，持续时间常20min2、心绞痛发作时ST段抬高，由于冠脉痉挛 所致的管腔闭塞导致的透壁性心肌缺血3、心绞痛多发生于休息或一般