急性胰腺炎诊治近况

,急性胰腺炎诊治近况,安徽医科大学第一附属医院普外科张长乐,急性胰腺炎诊治指南,中国消化杂志2013年4月第33卷第4期,指南的结构,术语和定义,1.轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低 2.中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48 h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48 h内不能自行恢复） 3.重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。SAP病死率较高，为36%50%，如后期合并感染则病死率极高,建议,MSAP由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。不建议使用“暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis,FAP）”,因该术语提及的起病时间“72h”内不能反应综合症（systemic inflammantory response syndrome,SIRS）也只是部分AP的临床表现，不反映病情的严重度。,MSAP的临床特点,区分MSAP的意义,SAP（重中之重）,影 像 学 术 语,1.间质水肿性胰腺炎2.坏死性胰腺炎,间质水肿性胰腺炎,大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液,坏死性胰腺炎,5%10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有 早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后的增强CT更有价值 胰腺实质坏死表现为无增强区域,3.其 他 术 语,急性胰周液体积聚,急性坏死物积聚,胰 腺 假 性 囊 肿,包 裹 性 坏 死,胰 腺 脓 肿,胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。,胰周液体积聚的转归,急性胰腺炎诊治指南（2014）,病理分型,间质水肿型胰腺炎由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。坏死型胰腺炎胰腺实质和（或）胰周组织坏死。,严重程度分级,轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP） 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）,早期（急性期）发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。中期（演进期）发病24周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性。后期（感染期）发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等,强调病程分期,局部并发症的修订,1. 将4周以内的局部渗液依照有无坏死分为急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死物积聚（ANC）。4周后持续存在的APFC一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿；2.ANC被囊壁包裹则称为包裹性坏死（WON）。区分上述各类型积液有利于指导临床个体化治疗。 3.本次修订删除了“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”的概念。,急性胰腺炎的诊断,以下三项符合二项：1.与AP相符合的腹痛；2.血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于 正常上限值3倍；3.腹部影像学检查符合AP影像学改变。,辅 助 检 查,血清淀粉酶血清淀粉酶更具临床意义，尿淀粉酶变化作参考，开放饮食病情判断不依淀粉酶为依据。血清标志物CRP：72h150mg/L,提示胰腺组织坏死。IL-6水平增高提示预后不良。影像学诊断 2448 h行超声检查；发病一周左右的增强CT诊断价值更高；强调每周一次CT检查意义；改良CT严重指数(MCTSI) 4分，可诊断为MSAP或SAP。,Balthazar CT评级,改良CT严重指数(MCTSI),胰腺炎的分级,胰腺坏死分级,急性胰腺炎诊断体系,外科手术指征,1.胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等；2.胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。,不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征,不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征。,急性胰腺炎临床处理流程,急性胰腺炎的治疗,SAP救治模式的转变,胆源性胰腺炎的内镜治疗,胆源性SAP发病4872h内为ERCP治疗最佳时机 胆源性SAP恢复后应“尽早”行胆囊切除术,急性胰腺炎处理原则,目前国内外趋于统一策略概括为：1.早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。2.无菌性坏死尽量采取非手术治疗。3.出现坏死感染后采用手术治疗。,发病初期的处理和监护,目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；,补液 （液体复苏）,补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素,镇痛,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹 。,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做标准。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用。,血管活性物质的应用,由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等 。,抗生素应用原则,对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。,要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7 14 d，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。,抗生素应用原则,营养支持,轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。,一般而言，SAP患者需要的热量为8 000 10 000 kJ/d，50% 60%来自糖，15% 20%来自蛋白，20% 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，20 30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。,营养支持,预防和治疗肠道衰竭,对于SAP患者，应密切