胆石症的诊断和治疗

胆石症的诊断与治疗,新乡市中心医院 普外科范友杰,本章重点掌握内容,1.胆囊结石、胆管结石的诊断依据（症状、体征、辅检）2.胆管结石的治疗原则,肝内胆管:一(胆总管）、二（左右肝管）、三级（肝内，被肝实质所包围） 肝外胆管: 胆总管，直径1cm，分为4段 胆囊及胆囊管 胆囊三角(Calot三角) 胆道血管与淋巴 胆道神经 生理功能,胆道解剖与生理,胆石症的分类,胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石) 胆固醇性 胆色素性 混合性,部位:,分类:,胆石症的分类,胆固醇性和混合性结石多见女多于男（“3F”：40岁中年，肥胖，女性）根据部位不同：胆囊结石52.8，胆囊胆总管结石11，肝外胆管结石20.1，肝内胆管结石16.1。,发病原因及研究现状,胆囊结石是外科临床的常见病、 多发病， 且随着人口年龄增长、 人们生活节奏的加快及生活水平的提高， 其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%， 中年妇女甚至高达15%， 其中70%以上的胆囊结石属胆固醇类结石。,胆囊结石的发病原因,临床表现和体征,消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病”。胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。 Mirizzi 综合症胆囊积液,胆囊结石的转归,无症状，终身无致病胆源性胰腺炎速发性胆囊管结石胆囊癌变,胆囊结石的诊断,B超CT MRI胆囊造影,胆囊结石,胆囊结石的治疗决策,胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石巨大 美洲印第安人 瓷化胆囊 胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素。怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。,2011版专家建议,无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规行预防性胆囊切除术。胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有胆绞痛 胆囊炎 胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。,2011版专家建议,药物溶石治疗 排石治疗 体外震波碎石治疗的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床使用。,胆囊结石的治疗,无症状胆囊结石的治疗问题：有争议 胆囊切除,腹腔镜胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomy (LC),一般情况下90的胆囊结石患者可以采用LC禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重 酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,切除标本及结石（2011，1，3）,胆道疾病-胆管结石,原发性与继发性 肝外与肝内,分类:,胆管结石,分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。,肝内胆管结石CT,胆道疾病-肝外胆管结石,病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，慢) 临床表现:腹痛，发热，黄疸(Charcot 三联症) 体检:剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。 实验室检查:血常规、肝功能、B超等 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.,胆总管下端结石和左肝内多发结石,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Charcot 三联症Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现）,临床表现：,WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,治 疗,治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。取尽结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流,胆管结石,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD（充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾向，失败者应该立即手术）、ENAD(高位梗阻效果欠佳）、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流,治 疗,手术方式,胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术(胆总管狭窄）Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠Roux-en-Y吻合,胆管结石,左肝外叶切除、胆道镜取石,左肝外叶切除,定义,ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Encoscopic RetrogradeCholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。,适应症,ERCP的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括 1.急性化脓性胆管炎者 2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄 生虫者 3.急性胆源性梗阻性胰腺炎 4.不能明确的上腹痛及肿块，临床 上疑有 胆胰疾病患者,适应证,5）阻塞性黄疸诊断困难者6）无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤7）医院具备内镜下乳头切开术（EST）和内镜下鼻胆引流术（ENBD）能力和条件下的急性坏死性胰腺炎患者8）怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者9）胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，漏形成者,适应症,10）慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰腺囊肿11）怀疑有十二指肠乳头病变者12）胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者13）因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约肌（Oddi括约肌）测压者。其他如Oddi括约肌功能障碍者,禁忌证,1）同上消化道内镜检查的禁忌证2）因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭 窄，梗阻及重度静脉曲张，内镜不能进入十二指肠降部者3）严重心肺疾患及其他无法耐