高尿酸血症和痛风的诊断及中西医治疗

高尿酸血症与痛风的诊断及中西医治疗,2015年8月28日,概念痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一种晶体性关节炎。临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急慢性关节炎。尿酸盐除在关节、肌腱及其周围沉积外，还在肾脏沉积，而发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。高尿酸血症者常伴有肥胖、高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、原发性高血压等，可能这些疾病具有共同的发病基础胰岛素抵抗。 痛风以关节红肿、热痛、反复发作、关节活动不灵活为主要临床表现，中医学属“热痹”、“着痹”、“历节”、“脚气”等病的范畴。,流行病学及危险因素,一、痛风与高尿酸血症的流行病学欧美国家高尿酸血症患病率218%，痛风患病率0.130.37%；1983-1985年美国全国健康调查痛风发病率：男性0.500.66%，女性0.10.3%；1980年北京、上海、广州调查，年龄20岁以上502例成人中，高尿酸血症男性1.4%，女性1.3%，未发现一例痛风患者；20世纪90年代中期上海黄埔区15岁以上2037例，高尿酸血症男14.2%，女7.1%，合计10.1%；痛风0.77%。19931994年台湾男2754例；女2953例。高尿酸血症男性26%，女性17%，老年女性23%，土著50%；痛风512%。,流行病学及危险因素,二、高尿酸血症与痛风的危险因素1.种族与地区 一般欧美国家较高；新西兰毛利人和库克岛人最高达53%；菲律宾人、萨摩亚人及其他南太平洋岛国居民较高；我国台湾南部原住民成人男性高尿酸血症2745%，痛风15.2%；女性高尿酸血症1314%，痛风4.8%。亚洲，日本和中国台湾地区比中国大陆发病率高。2.遗传因素 高尿酸可能是多基因遗传，双亲比单亲后代更严重。3.年龄与性别 高尿酸血症男：女=2:1,与年龄呈正相关。4.饮食生活习惯 高热量饮食及红肉、海鲜易导致血尿酸增高；乙醇剂量依赖性使痛风增加，啤酒白酒，饮葡萄酒未见痛风增加。5.药物 许多药物升高血尿酸:如阿司匹林、呋塞米、吡嗪酰胺、乙醇、噻嗪类利尿剂、甘露醇等。6.肾功能 相当比例由肾功能异常导致。,流行病学及危险因素,7.代谢综合症 2060%痛风伴有高甘油三酯血症；体重超标，体表面积越大，血尿酸越高；高血压未控制者，血尿酸增高约58%；50%糖尿病伴高尿酸血症；95%痛风存在高胰岛素血症，60%痛风为代谢综合症，为非痛风患者的3倍。研究发现，外源性胰岛素可使正常人及高血压患者血清尿酸排泄减少。胰岛素抵抗增加尿酸产生，导致血压升高和高尿酸血症。,病因和分类,尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其它嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。次黄嘌呤和黄嘌呤是尿酸的直接前体，在黄嘌呤氧化酶的作用下，次黄嘌呤氧化为黄嘌呤，黄嘌呤氧化为尿酸。在人体，尿酸的主要来源为内源性，大约占总尿酸的 80%，从富含嘌呤或核酸蛋白食物而来的仅占 20% 。高尿酸血症的发生，内源性嘌呤代谢紊乱较外源性更重要。,病因和分类,正常情况下，当血 pH 7.4 ，温度 37 时，尿酸盐的最高溶解度为 380 mol/L 。若血尿酸长期维持在超饱和浓度以上，尿酸盐与血浆白蛋白及 1 、 2 球蛋白的结合减少，当局部 pH 和温度降低时，尿酸盐结晶析出，过饱和的尿酸盐释放到关节液中。尿酸盐结晶可趋化白细胞，故在关节滑囊内尿酸盐沉积的部位，白细胞显著增加。白细胞吞噬尿酸盐后，迅速释放白三烯 B 4 (LTB 4 ) 和糖蛋白等化学趋化因子，可能为痛风炎症反应的重要介质；而单核细胞受尿酸盐刺激后释放白介素 1(IL-l) 亦可能引起痛风炎症并使之加剧。,病因和分类,痛风可分为原发性和继发性两大类。 一、原发性痛风 发病有关因素主要有以下两个方面：( 一 ) 尿酸排泄减少 尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小球尿酸洗过减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少以及尿酸盐结晶在泌尿系统沉积。痛风患者中 80%90% 的个体具有尿酸排泄障碍，大多数原发性痛风患者有阳性家族史，属多基因遗传缺陷，但确切的发病机制未明。,( 二 ) 尿酸生成增多酶的缺陷是导致尿酸生成增多的原因。酶缺陷部位可能有： PRPP（5-磷酸核糖-1-焦磷酸）合成酶活性增高， PRPP 的量增多；磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶的浓度或活性增高，对 PRPP 的亲和力增强，降低对嘌呤核苷酸负反馈作用的敏感性；次黄嘌呤 - 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏，使鸟嘌呤转变为鸟嘌呤核苷酸及次黄嘌呤转变为次黄嘌呤核苷酸减少，以致对嘌呤代谢的负反馈作用减弱；黄嘌呤氧化酶活性增 加，加速次黄嘌呤转变为黄嘌呤，黄嘌呤转变为尿酸。上述酶缺陷的前 3 项已证实可引起临床痛风，经家系调查表明为性连锁遗传。,二、继发性痛风 由于肾的疾病致尿酸排泄减少，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭等。骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，如白血病、淋巴瘤、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、肿瘤化疗等。某些药物抑制尿酸的排泄，如抗结核药、乙醇、噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、呋塞米等。还有一种原因不明的高尿酸血症，称为特发性高尿酸血症。,中医学对痛风的认识,朱丹溪格致余论痛风论云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛；夜则痛甚，行于阴也”。说明痛风之病因是血分受热，污浊凝涩，郁于阴分，复因外感寒湿，寒热互结，湿浊凝滞经络关节而成。丹溪心法曰“肥人肢节痛，多湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。说明胖人多痰湿互结，阻滞经络。张景岳景岳全书脚气中认为，外是阴寒水湿，令湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结，郁而化热，停留肌肤，病变部位红肿潮热，久则骨蚀。,中医对痛风的认识（病因病机）,素体阳盛，脏腑蕴毒：脏腑积热是形成毒邪攻入骨节的先决条件，积热日久，热郁为毒是引发痛风病的根本诱因。脾虚为本，湿浊为标：素体脾虚加之饮食不节，损伤脾胃，运化失调，酿生湿浊，外注皮肉关节，内留脏腑，发为痛风。外邪侵袭：外邪留滞肌肉关节致气血不畅，经络不通，不通则痛，久则可致气血亏损，血热致瘀，络道阻塞，引起关节肿大、畸形及僵硬。湿热浊毒，留注关节：湿热浊毒，根于脾胃，留滞经脉，壅闭经络，流注关节，若正虚邪恋，湿毒不去，循经窜络，附于骨节，形成痰核，坚硬如石。,痛风的临床表现,一、无症状期 仅有血尿酸持续性或波动性增高，即男性和绝经后女性的血尿酸大于 416 mol/L( 7.0 m g/dl) 、绝经前女性的血尿酸大于 357 mol/L(6.0mg/dl) 称为高尿酸血症。从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，因此可表现不出症状。但随年龄增长出现痛风的比率增加，其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,痛风的临床表现,二、急性关节炎期 疼痛是痛风的首发症 状。常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为拇趾及第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节； 发热，血白细胞增高，血沉增快；初次发作常呈自限性，一般经 1-2 天或多至几周后可自行缓解，此时，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状，但非经常出现；伴高尿酸血症；关节液白细胞内有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶 ，是确诊本病的依据。受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食或穿紧鞋、外伤、手术、感染等为常见的发病诱 因。,痛风的临床表现,三、间歇期发作数小时至数天缓解，关节活动恢复正常；局部皮肤瘙痒、脱屑；,痛风的临床表现,四、痛风石及慢性痛风性关节炎期 痛风石 (tophi) 是痛风的一种特征性损害。痛风石可以存在于任何关节、肌腱和关节周围软组织，致骨、软骨的破坏及周围组织的纤维化和变性。通常 是多关节受累，且多见于关节远端，受累关节可表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀、僵硬及畸形，无一定形状且不对称。严重时痛风石处皮肤发亮、菲薄、容易向皮肤表面破溃，并有豆渣样的白色物质排出，瘘管周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但很少继发感染。,痛风的临床表现,五、肾病变 ( 一 ) 痛风性肾病 痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一。其特征性组织学表现是肾髓质和锥体内有小的白色针状物沉积，且构成放射状的白线，提示有尿酸盐结晶沉着。其周围有白细胞和巨噬细胞浸 润，呈慢性间质性炎症。,痛风的临床表现,早期表现为间歇性蛋白尿。随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性。浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿。晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高，最终可因肾衰竭或合并心血管病而死亡。,痛风的临床表现,( 二 ) 尿酸性尿路结石 约 10%25% 的痛风患者肾有尿酸结石，呈泥沙样结石，常无症 状，较大者有肾绞痛、血尿。当结石反复引起梗阻和局部损伤时，容易合并感染，如肾孟肾炎或肾周围炎，可加速结石的增长和肾实质的损害。,痛风的临床表现,其他表现 高尿酸血症患者常伴有肥胖、冠心病、高脂血症、糖耐量减低 (IGT) 及 2 型糖尿病，统称代谢综合征。目前认为，原发性痛风可显著加重动脉粥样硬化的发展，使痛风患者心肌梗死、脑卒中、周围血管梗死的发生率显著增高。继发性痛风 高尿酸血症较原发性更高，肾结石多见，关节炎症状不典型。,实验室及其他检查,血尿酸测定一般男性（包括绝经后女性）416 mol/L(7mg/dl) 、绝经前女性 357 mol/L (6mg/dl) 可确定为高尿酸血症。由于存在波动性，应反复监测。 尿尿酸测定 限制嘌呤饮食 5 天后，每日尿酸排出量仍超过 3.57mmol/L(600mg/d) ，可认为尿酸生成增多。 滑囊液或痛风石内容物检查 关节腔穿刺或结节自行破溃物及穿刺结节内容物，在炫光显微镜下，见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶 X 线检查 由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或 弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风的 X 线特征。CT及MRI,痛风诊断与鉴别诊断,诊断 中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现，一般在诱因基础上，突然半夜典型关节炎发作或尿酸性结石肾绞痛发作，要考虑痛风。以下检查可确定诊断：血尿酸增高；关节腔穿刺取滑囊液进行旋光显微镜检查，可发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶；痛风石活检或穿刺取内容物检查，证实有尿酸盐结晶；受累关节 X 线检查、 关节腔镜检查等可协助确诊；关节炎用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效，具有特征性诊断价值。,鉴别诊断类风湿关节炎 青、中年女性多见，对称性，指、趾关节肿胀呈梭形畸形，常伴明显晨僵。一般血尿酸不高。类风湿因子阳性， X 线片出现凿孔样缺损少见。化脓性关节炎与创伤性关节炎外伤史 关节囊液可培养出细菌血尿酸水平不高，无尿酸盐结晶。银屑病关节炎 约 20% 左右的患者可伴血尿酸增高，有时难以与痛风鉴别。皮肤病损 ，X 线片可见关节间隙增宽，骨质增生与破坏同时存在。 假性痛风 系关节软骨钙化所致，多见于老年人，膝关节最常受累。血尿酸水平正常， X 线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。,预防和治疗,原发性痛风目前不能根治，本病防治目的为：控制高尿酸血症，预防尿酸沉积及心脑血管并发症；迅速终止急性关节炎的发作；防止尿酸结石形成和肾功能损害。根据疾病阶段不同采取不同的治疗。,预防和治疗,一般治疗 调节饮食，控制总热量摄入，限制高嘌呤食物 ( 如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等 ) ，严禁饮酒 ( 包括含有大量嘌呤的啤酒 ) ；限制富含果糖食物，防治产生腺嘌呤核苷酸，进而引起高尿酸血症。饮食中嘌呤含量限制在100150mg/d；蛋白质摄入1g/（kg.d）左右。适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖；增加尿酸的排泄，多饮水，每天在 2000ml 以上；不使用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药等；避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。,预防和治疗,急性痛风性关节炎期的治疗 绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。迅速给秋水仙碱，越早用药疗效越好 。秋水仙碱 (colchicine) 是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，其作用机制可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放白三烯 B 4 、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素 -1 等炎症因子，抑制炎症细胞的变形和趋化，缓解炎症反应。常用口服法：初始口服剂量为 1mg ，随后每小时 0.5mg 或每 2 小时 1mg ，直到症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等肠道不良反应。一般24h总量不超过6mg。 90% 的患者口服秋水仙碱后 2448 小时内疼痛缓解。症状缓解后可继续给予每次 0.5mg ，每天 23 次，维持数天后停药。血肌酐300700umol/L,秋水仙碱减量到0.5mg，每日12次， 血肌酐700umol/L,禁用秋水仙碱。,预防和治疗,非甾体抗炎药 (NSAID)抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。最广泛应用的药物有吲哚美辛，初始剂量 75100mg ，随后每次 50mg ， 68 小时 1 次。其他如双氯芬酸每次口服 50mg ，每天 23 次；布洛芬每次 0.3 -0.6g ，每天 2 次；禁止同时服用两种或多种 NSAID ，否则疗效不增加而不良反应增加。一旦症状缓解渐减量， 57 天后停用。,预防和治疗,糖皮质激素 上述药物常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和 NSAID 时，可考虑使用糖皮质激素或 ACTH 短程治疗。该类药物的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。如泼尼松，起始剂量为 0.51mg/(kg ? d) ， 37 天后迅速减量或停用，疗程不超过 2 周。或 ACTH 50U 溶于葡萄糖溶液中缓慢静滴。可同时口服秋水仙碱 1-2mg/d ，以防止症状“反跳”。,预防和治疗,发作间歇期和慢性期的处理 治疗目的是使血尿酸维持正常水平。,预防和治疗,( 一 ) 排尿酸药 适合肾功能尚好的患者。1. 苯溴马隆 (benzbromarone)常用量 25100mg ， 每日1 次。该药的不良反应较轻，一般不影响肝肾功能。少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见。 2. 丙磺舒 (probenecid ，竣苯磺胺) 初始剂量为 0.25g ，每日 2 次。两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过 2g 。约 5% 的患者可出现皮彦、发热、胃肠道刺激等不良反应。 3. 磺吡酮 (Sulanpyrazor1e ，苯磺唑酮 ) 为保泰松的衍生物，排尿酸作用较丙磺舒强。一般初始剂量 50mg ，每日两次；渐增至 100mg, 每日 3 次，最大剂量每日 600mg 。该药对胃粘膜有刺激作用，溃疡病患者慎用。,预防和治疗,( 二 ) 抑制尿酸生成药物 主要有别嘌醇 (alloPuriml) 别嘌呤醇 每次 100mg ，每日 24 次，最大剂量每日可至 600mg 。待血尿酸降至 360 mol/L 以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量。可与排尿酸药合用效果更好。不良反应有胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半。 非布司他（新一代抑制尿酸生成药）为黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。推荐本品剂量为40mg或80mg，每日一次。推荐本品的起始剂量为40mg，给药本品时无需考虑食物或抗酸剂的影响。使用本品时，同时给药非甾体抗炎药（NSAID）或秋水仙碱，以预防痛风发作。预防痛风急性发作推荐至少用药6个月。,预防和治疗,( 三 ) 其他 关节活动障碍者可理疗。痛风石较大或经皮溃破，可手术剔除痛风石。 伴发代