病历书写规范培训

新形势下 对病案管理与书写质控的思考 季国忠,交 流 内 容,对书写和质控的思考,新 版规 范要 点,新形势与病案管 理,第一部分、新形势与病历质量,1、新医改2、新的医保付费制度3、紧张的医患关系及“以病人为中心”的落实4、依法治国、依法治（建办管）院、依规行医5、大数据时代的病案数据，HQMS对首页填写的要求6、新的等级医院评审标准和各种新的规范7、医疗服务行动计划8、大型医院巡查9、纸质化病历数字化和电子病历的无纸化10、病案科的发展趋势.,一、病历质量与新医改,分级诊疗、双向转诊急慢分治、医药分开医师多点执业人口健康档案信息化大数据的应用与共享. 电子病历在其中所起的作用？,DRGs-PPSDiagnosis Related Groups-Prospective Payment System疾病诊断相关组付费制度,二、病历质量与医保付费,侵权责任法中医疗损害责任法 律 意 识？依法治（建、办、管）院，依规行医！,三、病历质量与依法治院,知情、同意,知情-理解同意-决定(授权) 合法、免责,关于权限,江苏省电子病历基本规范实施细则（试行）第九条 电子病历用户的操作类别分为： 病历书写（录入）、 病历浏览、 病历修改、 病历管理、 病历封存、 病历解封、 病历检索、 质量监控、 系统维护等方面。,第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：1，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限3，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控、管理、封存归档权限；4，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等权限。,卫计委（部）二、三级医院评审标准（2011年版） -江苏省卫计委（厅）2012版,四、病历质量与医院评审,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进二十七(三)、病历（案）管理与持续改进,二十七、病历（案）管理与持续改进,4271 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。42711按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。42712制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。42721按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。42722为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。42723为每一位住院患者建立并保存病案。42724住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。42725病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。42726保持病案的可获得性。,4273 加强安全管理，保护病案及信息的安全。42731医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。,4274 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。42741有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。42742有病历质量控制与评价组织。,4275 采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。42751采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）42752建立出院病案信息的查询系统。（）,4276 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。42761有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。,4277 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。42771医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子病历基本规范。42772由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。,其他章节与病案,1:规定年度内出院患者首页信息，医院的急诊、危重、抢救患者比例。手术和住院的前十大病种。2：有多科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量。疑难疾病会诊：抽查病历。3：查住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录。病情评估?4：疑难、死亡、术前病例讨论等核心制度落实情况。科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。院科两级持续改进病历质量,年度住院病案总检查数占总住院病案数。6：实地查看病历，核实医师是否在允许的范围内执业。,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。根据病情，选择适宜的临床检查。规范使用与管理抗菌药物。规范使用与管理肠道外营养疗法。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。开展单病种过程质量管理。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。,以下病历在评审中的重要性,医疗技术项目病历临床路径(CP)病历单病种管理病历疑难危重、重点手术病历死亡(自动出院)、输血病历在院（运行）病历完整的（跨度大）多学科病例,住院（30天）和多次入院病历费用高、药比高的病历 门诊病历门诊处方医学影像等医技报告电子病历质量控制新的病案首页,二、病历质量与医保付费,DRGs预付费制度的标准依赖于医院病历档案上的疾病诊断和编码，病历档案上的疾病和手术编码的正确与否，又决定着出院患者的DRGs分组，从而决定这医院的医疗赔付。 因此，DRGs与医院病历档案是互为影响、互为促进的关系。,国家及省卫生计生委,医疗服务行动计划（方案）,病案科的发展趋势,无围墙的科室电子病案科,第二部分,新版病历书写规范要点介绍,没有规矩不成方圆,修编规范的原则,1、在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则；2、以原规范为蓝本，依据卫生部（卫计委）相关要求，参考新版诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到规范中；3、适当增加表格式病历（含日间病历）的式样；4、增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性要求；5、修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容； 6、增加与病案有关的法律知识摘要等等。,江苏省新版病历书写规范的亮点,一、汇总了以往的各种规范：部委厅（）二、内容比委（部）的更细化、具体化三、尽量减负 删除了（）四、增加电子病历的书写规范内容五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求六、纳入了规范病历的评分标准七、增加了日间病历的书写要求并且规范了相关格式八、增加了有关法律知识要点,明确了许多 逐步从重形式到重内涵,重 点,一、掌握书写的基本原则和要求二、熟悉病历评分标准 （重大缺陷项）、质控点三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容四、重视电子病历软件的规范性五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间六、逐步实现格式统一（全院全市全省全国 首页）,委（厅）新版病历书写规范,第一章 病历书写的基本规则和要求第二章 病历的格式与内容第三章 各专科病历书写要求第四章 中医科病历书写要求第五章 病程记录及其他记录书写要求第六章 常用检查申请单、报告单书写要求第七章 护理病历书写要求第八章 病历管理第九章 表格式病历第十章 病历书写规范相关法律摘要 附录,第一章 病历书写的基本规则和要求,病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切片等资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。,病历书写应遵循以下基本规则和要求,1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。2、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。 6、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。7、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 8、急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。10、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。11、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际纪录方式。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。,12、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。 13、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 14、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。,15、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。,16、规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。17、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印。18、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。,第二章 病历的格式与内容,第一节 门（急）诊病历第二节 住院病历第三节 入院记录第四节 再次住院病历（再入院记录）第五节 24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录第六节 日间病房病历,第三章 各专科病历书写要求,第一节 呼吸内科病历书写要求第二节 消化内科病历书写要求第三节 神经内科病历书写要求第四节 心血管内科病历书写要求第五节 血液病科病历书写要求第六节 肾脏内科病历书写要求第七节 内分泌科病历书写要求第八节 风湿病科病历书写要求第九节 肿瘤内科病历书写要求第十节 普外科病历书写要求第十一节 神经外科病历书写要求第十二节 骨科病历书写要求第十三节 泌尿外科病历书写要求第十四节 胸外科病历书写要求第十五节 烧伤科病历书写要求第十六节 整形外科病历书写要求第十七节 妇科病历书写要求,第十八节 产科病历书写要求第十九节 不孕不育症病历书写要求第二十节 儿科病历书写要求第二十一节 新生儿病历书写要求第二十二节 儿科各专业病历书写要求第二十三节 儿外科病历书写要求第二十四节 眼科病历书写要求第二十五节 耳鼻咽喉科病历书写要求第二十六节 口腔科病历书写要求第二十七节 皮肤科病历书写要求第二十八节 精神科病历书写要求第二十九节 感染病科病历书写要求第三十节 肺结核病病历书写要求第三十一节 急性中毒病历书写要求第三十二节 介入放射科病历书写要求第三十三节 康复医学科病历书写要求,第四章 中医科病历书写要求,2010年6月国家中医药管理局发布了新的中医病历书写基本规范，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。1.中医病历书写规范的基本规则和要求同病历书写规范。2.中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。,4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准： 中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、法治部分） 中医病症分类与代码 中医病症诊断疗效标准 中医急诊诊疗规范 中医护理常规与技术操作规程5.中医住院病案首页应当按照国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发201154号）的规定书写。,第一节 门诊病历第二节 住院病历第三节 入院记录第四节 针灸专科病历书写要点第五节 病程记录及其他记录第六节 中医住院病案首页及部分项目填写说明,第五章 病程记录及其他记录书写要求,第一节 病程记录第二节 上级医师查房记录第三节 交（接）班记录第四节 会诊申请和会诊记录第五节 转出（入）记录第六节 病例讨论记录第七节 术前小结第八节 手术记录及手术安全 核查,第九节 术后病程记录第十节 麻醉记录及麻醉访视记录第十一节 出院记录第十二节 死亡记录第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录第十四节 住院病案首页填写说明及要求,新增、修改内容,病情评估住院超过30天的患者记录输血记录有创诊疗操作记录重要检查结果出院前尚未回报-据实补记临床路径互认记录手术安全核查记录手术清点记录各种病例讨论记录多个专科医师同台手术记录知情同意书等等,第六章 常用检查申请单、报告单书写要求,第一节 检验申请单、报告单第二节 病理检查申请单、报告单第三节 x线检查申请单、报告单第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单第五节 SPECT、PET/CT检查申请单、报告单,第六节 超声检查申请单、报告单第七节 内窥镜检查与治疗申请单、报告单第八节 心电图检查申请单、报告单第九节 脑电生理（脑电图、脑地形图、诱发电位）、多普勒检查申请单、报告单,第七章 护理文件书写要求,护理病历是护理文件的重要组成部分。护理病历书写应遵循以下原则：1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免矛盾和重复。4.护理文件均可采用表格式。5.使用电子病历应按电子病历规范要求。,第一节 体温单第二节 医嘱单第三节 护理记录单第四节 手术清点记录单,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序第二节 病历管理要求第三节 病历质量评定标准第四节 电子病历,第九章 表格式病历,第一节 病历表格印制规范第二节 检验申请单、报告单印制规范第三节 首页第四节 住院病历和入院记录第五节 专科（病）门诊病历第六节 其他各项记录第七节 申请、报告记录单第八节 医患沟通相关记录第九节 日间病房病历,表格式病历部分,为了方便临床工作，尽量使病历简洁划一，容易记录及阅读，病历中许多内容可设计成为表格。可以设计为表格的病历资料有：各专科的病历、各种记录、各种检验、检查的申请单和报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及与医患沟通相关的各种医疗文书。病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。,新版目录,第一节：病历表格印制规范第二节：检查申请单、报告单印制规范第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案首页、住院证）第四节：住院病历和入院录（共计34个专科或专病入院记录）第五节：专科（病）门诊病历（共计6个）,第六节：其他各项记录 新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊手术审批单、手术安全核查表、手术风险评估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记录、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非手术科室护理记录单、手术科室护理记录单及相关专科护理记录单。,第七节：申请、报告记录单第八节：医患沟通相关记录第九节：日间病房病历,病历表格印制规范,1、病历表格的设计、印制由医务处（科）或信息科负责，并指定专人负责表格的设计、引进、征求意见、审定、决定印数、清样校对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执行，不得擅自更改。2、设计病历表格要注意做到通用化、系列化、标准化。3、进入病历的的医疗表格，必须是铅字印刷或电脑激光照排印制的表格，钢板蜡纸油印或打印的表格不得进入病历（个别需要的手绘表格例外）。,病历表格印制规范,4、医疗表格采用标准的A4、16开本、32开本或64开本（如住院证、处方），病历表格宜用A4或者16开本，但每家医疗机构须使用统一规格的纸张。5、进入病历的医疗表格特称“病历表格”，如其16开的切纸规格定为18.5cm26.5cm，以保证装订病历整齐。6、表格的页边距左右各1.0cm；上1.5cm，下1.0cm。,病历表格印制规范,7、每页表格的正面，必须在表头印医院名称（用3号楷体）、表格名称（用2号黑体字），表格内容文字一般用5号宋体，小标题或需特别提示的文字可用5号黑体。住院号印在表格右上角。版心下缘正中印“第 页”（见本书提供表格）。非16开表格表头文字可适当缩小号数，基本格式不变，要兼顾表格版面美观。8、单面书写病历表格用60g以上书写纸；双面书写病历表格用70g以上书写纸印刷；需复写的病历表格始各种检查报告单右用60g纸印制；病历首页宜用100g以上的双胶纸印制。为环保要求，节约纸张，病案表格提倡双面印制使用。,表格式记录式样,病历表格类型1：1、病历首页表格2、住院患者临床应用表格3、门诊患者临床应用表格4、允许意向表格，即患者知情同意书,医患沟通相关记录,新增条目较多，具体如下：患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。麻醉知情同意书门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书肿瘤化疗知情同意书放射治疗知情同意书产妇分娩方式知情同意书中、晚期妊娠引产知情同意书,新生儿疾病筛查知情同意书新生儿听力筛查知情同意书早产儿氧气治疗知情同意书收住日间病房知情同意书尸体解剖知情同意书围产儿尸体解剖知情同意书临床路径入组知情同意书,日间病房病历,制定文件依据：省人力资源和社会保障厅省卫生厅省物价局关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见 （苏人社发2012555号） 省卫生厅关于印发血栓性外痔等12个日间手术病种临床路径的通知（苏卫办医201318号）,第十章 病历书写规范相关法律摘要,一、民事行为能力二、监护三、代理四、近亲属五、知情同意六、医学证明七、病历复印八、病历保存期限九、外出会诊十、临床输血十一、医疗技术分级管理十二、处方书写与管理十三、患者信息保护病历书写规范相关法律法规名称索引,第三部分,病历书写质量与管理措施,一、病案质量管理的作用与地位？,病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节病案质量直接影响等级医院、重点学科等各种评审病案为医院开展科学研究提供了真实可信的数据是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一 法院、个人的晋升、文章等,病案信息在医院经营管理中的作用,（1）反馈作用 反映医疗质量水平 “合理检查、合理治疗、合理用药”的依据 反映医疗消耗情况（2）决策依据（3）目标管理（4）医疗保险: DRGs的付费（5）成本管理,二、病历的质量现状？,病历质量的“明显提高” 但是，“问题”还是“多多”,问 题,病历记录流于形式，记流水账现象首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍上级医师查房分析、病情评估等不到位 病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 电子病历医嘱不规范、不合理等等,电子病历应用中的常见问题,复制导致的各类（离奇）错误病历书写及修改超时问题电子病历的真实性受到质疑电子病历的法律效力问题年轻医生的基本功培养问题电子病历安全性问题,其他常见错误,男 女 月经 生育史左 右老年人 听力正常知情同意Bp 高血压,临床医师了解手术操作名称与ICD-9-CM-3编码的关系？,编码与主要诊断、主要操作的关系？住院过程中出现的并发症、伴随症分娩加并发症、伴随症？直肠癌切除术有三种术式，编码不一,一个完整的手术名称包括以下内容： （范围）部位+目的+器械（手法）+入路等,三、思考与对策,院委员会 医务处（科）质量控制中心信息科，权限控制？科室 QC书写者个人各自的职责？,院科,观 念,医务人员“三基”、“三严”、“三合理” 书写病历是医师的基本技能，书写的好坏反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医师对核心制度的执行情况；也反映了医师的对工作的严谨作风和敬业精神,年度质量专项检查的重点：,医疗核心制度落实情况 1.制度落实的时限性 2.病历形式的规范性 3.病历内容的完整性患者安全目标落实情况 手术安全核查等制度的落实抗生素等应用、三合理、处方质量的情况病案首页等等,质量与安全管理委员会,质控中心（人机联合）,科室质控与安全管理小组科室主任、质控员、护士长等组成,每一位医师、护士,全院质控网络,医保病历的审核,确保参保患者基本信息核实无误确保落实收治标准确保病程记录内容完整规范意外伤害病历记录规范限制性药物、限价诊疗项目的使用保证医嘱、各种检查报告单、费用清单内容一致等,具体措施或建议,措施1、进一步加强“缺项质控”措施2、推行“病种（学术）质控”措施3、重视电子病历的计算机质控措施4、重视临床路径电子病历质控措施5、重视“患者安全目标”项目质控措施6、重视抗菌药物等合理使用质控措施7、重