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糖尿病性视网膜病变眼科二病区郜明莉,概述,糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发证之一。,病因,糖尿病患者主要是胰岛素代谢异常，引起眼组织、神经及血管微循环改变，造成眼的营养和视功能的损坏。微血管是指介于微小动脉和微小静脉之间，是组织和血液进行物质交换的场所。由于糖尿病患者血液成分的改变而引起血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障受损。视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞间的联合被破坏，造成小血管的渗漏。糖尿病患者微血管病变主要发生在视网膜及肾脏，是致盲、肾功能衰竭及死亡的主要原因。,临床分期,临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变（NPDR）（或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）。,临床分期,非增生期(背景期、单纯型)1期 以后极部为中心，出现微血管瘤和小出血点2期 出现黄白色硬性渗出及出血斑3期 出现白色棉絮样斑和出血斑增生期(增生型)4期 眼底新生血管或并有玻璃体出血5期 眼底新生血管及纤维增生6期 眼底新生血管及纤维增生，牵拉视网膜脱离,临床表现,1.微血管瘤 为DR最早期的改变，患者此时视力可正常或有轻度下降。 常发生在黄斑周围或分布在视网膜后极部，随着病情的发展微血管瘤数量增多。可成簇出现，如果数量少检眼镜不易发现。,临床表现,2.视网膜出血 DR为多样性 A浅层出血 呈火焰形,常位于视网膜神经纤维层,故呈 斑片状或火焰状。 B深层出血 位于视网膜内核层,故呈园点状或园斑状 。 浅层和深层出血可同时出现。 FFA呈现遮蔽荧光。,临床表现,C视网膜前出血 多发生在比较重的病例，特别是有新生血管的病例。视网膜前出血表现为半月形或船形红色出血，常位于后极部。,临床表现,3.硬性渗出 糖尿病可导致毛细血管细胞减少和内皮细胞及其基膜受损,导致血视网膜屏障功能破坏.血管内的液体和血浆成分从血管渗漏到其周围的视网膜组织,使视网膜水肿和硬性渗出形成,水肿也可来自微血管瘤特别是成簇的微血管瘤.,临床表现,4.棉絮样斑 检眼镜下呈白色羽毛状或棉絮样斑块,边界模糊. 位于后极部沿血管分布.,临床表现,5.视网膜内微血管异常(IRMA) 表现为视网膜毛细血管异常扩张，粗细不均，迂曲，呈“U”字形弯曲等 。 眼底镜不易发现做FFA可看见。IRMA比出血和微血管瘤更具有危险性。,IRMA,临床表现,6.血管改变 动脉可变细，静脉充盈，呈串珠样改变(VB)，说明病变的严重性。小血管和毛细血管扩张，最后闭塞形成无灌注区。,静脉改变,临床表现,7.新生血管 小的新生血管芽检眼镜很难发现，作荧光造影可见新生血管芽呈现强荧光，晚期有 荧光素渗漏。大的新生血管荧光造影早期可呈现海团扇状或车轮状。造影晚期新生血管产生大量荧光素渗漏，甚至可进入玻璃体内。新生血管可单独存在或簇成几团或10几团新生血管连成片。,治疗,1.药物治疗（1）长期控制糖尿病糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。（2）降低血脂对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物。（3）控制血压血压升高可加重糖尿病性视网膜病变，当高血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，故应对糖尿病合并高血压病的患者控制血压。,治疗,2.光凝治疗 激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。,治疗,3.冷凝治疗 冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。,治疗,患者病情,床号：24姓名：杨新玲性别：女年龄：51岁诊断：双眼糖尿病视网膜病变、2型糖尿病,现病史,患者2年前无明显诱因自觉右眼逐渐视物模糊，无眼红、眼痛、头晕、头痛伴随病史，患者曾于“当地医院”诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”给予药物治疗，效果欠佳，今至我院诊治，查眼底见，双眼牵拉性视网膜脱离，玻璃体混浊，行B超检查示：双眼牵拉性改变、玻璃体混浊、玻璃体机化物形成。门诊以“双眼糖尿病视网膜病变、糖尿病”为诊断收入院手术治疗。患者自发病来，神志清，精神好，睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。,既往史,糖尿病史，患病时间15年，服用二甲双胍药物，血糖控制满意，患高血压1年，于2015年前开始服用降压药，苯磺酸氨氯地平片，规律服药，血压控制可。 无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。,查体,入院查体 T 36.8，P88次分，R 22次分，P16096mmHg发育良好，营养中等，正常面容，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作。,专科检查,眼科检查：视力：右眼HM/20cm，左眼HM/20cm。眼压：右眼19.7mmHg，左眼18.3mmHg眼底：双眼结膜无充血，角膜透明，前房清，晶状体混浊，玻璃体混浊、积血及增生，右侧眼底未窥及。左侧后部及下方不能窥及，上方外围可窥及并可见光凝改变。,辅助检查,糖化血红蛋白8.8%（4-6.5）凝血酶原时间9.8（11-17)胸片示：双肺纹理增多B超示：双眼玻璃体混浊、机化物形成、牵拉改变眼底照相示：双眼玻璃体混浊,术前用药,内分泌科二甲双胍肠溶胶囊（君力达）苯磺酸氨氯地平片（络活喜）眼科左氧氟沙星眼水（可乐必妥）,手术情况,2016年3月28日13：00-13：50在局麻下行“右眼玻璃体切割+剥膜+硅油填充术”术程顺利，安返病房，患者生命体征平稳。2016年4月4日09:00-10:10在局麻下行“左眼玻璃体切割+剥膜+硅油填充术”，术程顺利，安返病房，患者生命体征平稳。,术后用药,长春西汀注射液（开文通）氨甲环酸氯化针（贝瑞宁）左氧氟沙星眼水（可乐必妥）复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）维生素C片维生素B1片腺苷钴胺片（辅酶B12）,护理问题,1.感知改变（视觉）：与视觉功能障碍有关2.舒适度的改变：患者术后采取被迫体位、眼磨有关3.疼痛：与术后眼压升高等反映有关4.焦虑/恐惧：对手术的恐惧与担心疾病愈后,经济负担有关5.潜在并发症 ：感染、低血糖、视网膜出血、6.知识缺乏 ：缺乏疾病相关知识,术前护理措施,1.心理护理：主动与患者沟通、交流，了解患者及家属的心理状态，评估患者的自理能力，针对性的进行心理疏导。向患者讲解疾病病因、治疗、手术的相关知识，手术的费用问题，耐心解答患者的疑问，消除患者不良心理，增强对手术的信心。,术前护理措施,2.安全护理：患者视力差，存在跌倒、坠床风险，做好安全知识宣教，预防跌倒、坠床事件的发生。 3.完善各项化验及相关检查，确保手术顺利进行。 4.饮食护理：术前清淡饮食，术晨勿饱食，防止术中牵拉肌肉引起胃肠道反应致恶心、呕吐。,术前护理措施,5.生活护理：术前一天洗头、修剪指甲。6.眼部护理：注意眼部卫生，术前应用抗生素滴眼液（可乐必妥）术日遵医嘱应用扩瞳滴眼液（美多丽）7.术前如有感冒、咳嗽、打喷嚏症状应及时告知医生。8.术前准备：按摩睑板腺、冲洗结膜囊、冲洗泪道、剪术眼睫毛。,术后护理措施,饮食护理： 糖尿病饮食（糖尿病餐）术后1-2天半流质软食（粥、面条、牛奶）以后根据患者情况改为普食禁食辛辣刺激食物（葱、蒜、韭菜、生姜、酒、辣椒、花椒、胡椒等） 避免坚硬食物（腰果、核桃、杏仁、花生）以免咀嚼肌过度运动影响切口愈合。,术后护理措施,体位护理：指导患者术后正确卧位（面朝下体位、半靠位、侧卧位、头低位、交替体位）眼部护理：注意眼部卫生，每日定时换药，观察伤口有无渗血及分泌物，眼睑有无肿胀、流泪等刺激症状。用药护理：应用抗生素滴眼液（可乐必妥）改善微循环药物（开文通）散瞳药（美多丽）定时监测血糖、血压、眼压的变化。,出院指导,多食新鲜蔬莱、水果，忌烟酒，不吃辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便。注意眼部卫生，按时点眼，抗生素及散瞳滴眼液用药至下次复查术后3-6个月避免重体力活动，剧烈运动，注意休息。指导患者尽量选乘火车，如乘坐汽车，最后做车的前部，以免震荡再次发生视网膜脱离，眼内注气的患者术后半年内尽量避免坐飞机，防止高空中大气压的降低引起眼内气泡体积增加而致眼压升高，造成视功能损害。控制血糖，是治疗糖尿病视网膜病变的关键，但如果血糖再升高，会造成视力下降。定期检查:术后半个月、1个月、3个月定期到门诊复查。如出现视力突然下降，闪光感，眼前黑影增多，视物变形，应及时到门诊就诊。,相 关 知 识,什么是糖尿病？,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。当你的身体不能利用或者制造足够的胰岛素，葡萄糖进入不了细胞被利用，就在血液中积聚起来，形成高血糖，以后就会引起各种问题，这就是糖尿病。随着糖尿病得病时间延长，身体内的代谢紊乱得不到良好的控制，将导致眼睛、肾脏、神经、血管、脑和心脏、足部等组织的慢性并发症。,什么是血糖?,血中所含葡萄糖称为血糖，主要来自食物正常值:4.46.1mmol/L正常人的餐后2小时不超过7.8mmol/L,糖尿病人饮食治疗的原则,糖尿病人饮食治疗的原则是：控制总热量，平衡膳食，维持标准体重。1、控制总热量。糖尿病人实际上和正常人一样，也要通过膳食摄取热量，但是必须比正常人摄入的总热量低一些。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。2、什么是糖尿病人的平衡膳食。每天就必须摄入这四大类食物：谷薯类、蔬菜水果类、肉蛋鱼豆类、油脂类。另外要特别注意：避免高糖食物，如各种糖果、甜食；减少脂肪的摄入，除限制动物脂肪外，植物油也应在20克以下；避免油腻和含脂肪高的食物，如油炸食品及瓜子，花生等；避免含胆固醇高的食品，如动物内脏；选择高纤维食物，如粗粮、含纤维高的蔬菜；血糖控制好的可以在两餐中间吃4两水果，但同时要减少半两主食；定时定量进餐，可以少量多餐；鼓励多饮水。,因为水果是甜的，所以糖尿病不能吃水果！,饮食治疗中的误区,糖尿病患者在血糖控制良好的情况下可以适量吃水果,可以吃,200克，选择含糖量低的,吃多少,怎么吃,扣减25克主食，也就是用一个水果与半两主食交换，在两餐之间吃,建议选择不易使血糖升高的水果，如番茄、黄瓜、柚子、柠檬、桃子等，要少吃容易使血糖升高的水果，如香蕉、柿子、红枣等。而当病情控制不满意时，还是暂时不吃水果为好。另外，吃水果时不要和正餐同时吃，可以把水果作为两餐之间的加餐，或者在饥饿和体力活动之后作为能量的补充。注意不要在餐后立刻吃水果，以免餐后血糖升的过高，加重胰岛负担。,有些情况需要避免运动或减少运动量,怎样的患者不适宜运动,较严重的血管