ICU部门的神经监测护理与测试

神经系统,ICU,神经系统的组成神经系统检查及监测神经系统疾病一般护理常规颅脑外伤监测及引流管的护理,神经系统的组成,神经系统,中枢神经系统,周围神经系统,脑,脊髓,大脑,小脑,脑干,脑神经（12对）,脊神经（31对）,脑-是神经系统中最高级部分,大脑：分别具有管理人体不同部位的功能,小脑：负责人体动作的协调性，协调肌肉的活动，如步行、奔跑等，并保持身体平衡。,脑干：主要控制循环系统、呼吸系统的运动，如呼吸、心跳、咳嗽等，它无须任何意识的干扰就能保持着生命活动功能的正常运行 。,脑神经：12对，来自脑部，主要支配头部和颈部的各个器官的感受和运动。,脊神经：31对，来自脊椎，主要支配身体的颈部、四肢及内脏的感觉和运动。,周 围 神 经 系 统,神经冲动的传导,神经系统活动的基本方式是反射 ，神经系统通过与它相连的各种感受器，接受内、外环境的各种刺激，经传入神经传至中枢（脊髓和脑）的不同部位，经过整合后发出相应的神经冲动，经传出神经将冲动传至相应的效应器，产生各种反应。 反射的物质基础是反射弧，由感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器构成。反射弧中任何一处的中断，都将使这一反射活动不能发生。神经系统既能使机体感受内外环境的刺激，又能调节机体适应内、外环境的变化，使机体能及时做出适当反应，以保证生命活动的正常进行。,神经系统检查及监测,一、意识和意识障碍,1、意识：是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反映的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍。意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 2、意识障碍：高级中枢神经系统受损时的意识状态，指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。,意识障碍,嗜睡：是一种病理性的倦睡，患者处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是意识障碍的早期表现，在临床上应引起重视。意识模糊：意识清晰度显著下降，精神活动迟缓，对疼痛刺激反应迟钝，定向力部分或完全发生障碍。昏睡：病人呈深度的睡眠状态，难于唤醒，需大声呼其姓名或给以疼痛刺激方能唤醒，醒时答非所问或答话含糊，很快又进入昏睡状态。其反射（角膜反射、瞳孔对光反射及吞咽反射等）一般无显著改变。,昏迷：是重度的意识障碍，意识完全丧失，按其程度分：浅昏迷：各种反射如角膜反射、瞳孔、吞咽、咳嗽反射均保存，给以强烈的疼痛刺激（压眶或针刺人中）可以出现瞳孔散大及痛苦表情，防御反射存在。深昏迷：对各种强刺激均无反应，瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽反射等均消失，肌张力降低，各项防御反射消失，只维持呼吸、循环功能。,临床分类,昏迷（coma)： 昏迷程度的鉴别昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征如血压、呼吸 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化,Glasgow昏迷评分法,睁眼反应E 言语反应V 运动反应M 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1临床意义: Glasgow昏迷评分法表示意识障碍程度。最高15分，表示清醒；8分以下，表示昏迷，最低3分，表示濒死状态。,醒状昏迷,1.去皮质综合症：大脑皮质损害 临床表现：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语 及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态），可有病理征。因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。 病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。,2.无动性缄默征（睁眼昏迷） 临床表现：患者对外界刺激无反应，四肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或闭眼运动，睡眠觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。 病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。,3.闭锁综合征,1、临床表现：患者几乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系。2、病因：多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变，损害双侧皮质核束和皮质脊髓束。,二、瞳孔,瞳孔：是虹膜中央的孔洞，正常直径约2-5mm，瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩），是由动眼神经的副交感神经纤维所支配，瞳孔扩大（瞳孔扩大肌收缩），是由交感神经所支配。瞳孔缩小见于虹膜炎症，中毒（有机磷类农药、毒蕈中毒），药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪等）。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受刺激、绝对期青光眼、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因等）。双侧瞳孔散大并伴有对光反应消失为濒死状态的表现。两侧瞳孔大小不等常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。两侧瞳孔不等大，且变化不定，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍，如两侧瞳孔不等大，且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往为中脑功能损害的表现。,三、耳朵、鼻,有脑脊液耳漏或鼻漏者多为颅底骨折。切勿填塞外耳道或鼻腔，严禁冲洗，以免逆行性感染。严禁用力咳嗽，以免脑脊液返流入颅内或气体经骨折处进入颅内，导致颅内感染。观察脑脊液的量及性质并记录。,四、肌力,肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。 0级:不能活动，完全瘫痪 1级: 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：机体在床面上能移动，但不能对抗重力 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能对抗阻力，但较正常差 5级：正常临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。 偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。 交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等,五、肌张力,肌张力：指静息状态下的肌肉紧张度。检查时根据触摸肌肉的硬度以及伸屈肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，为椎体束损害现象。2、强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直，为椎体外系损害现象。肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节活动范围扩大，见于周围神经炎，前角灰质炎和小脑病变等。,六、神经反射,浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射1、角膜发射：凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变（传入障碍）；如直接反射消失间接反射存在，为病变面神经瘫痪（传出障碍），深昏迷患者此反射消失。2、腹壁反射：上、中、下腹壁反射消失见于胸7-8、胸9-10、及胸11-12平面的胸髓病损，双侧上中下反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者，一侧反射消失见于同侧锥体束病损。3、提睾反射：双侧反射消失为腰髓1-2节病损，一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。,六、神经反射,深反射：刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射，腱反射不对称是神经损害的重要定位标志。1、肱二头肌反射：反射中枢为颈髓5-6节2、肱三头肌反射：反射中枢为颈髓7-8节3、桡骨骨膜反射：反射中枢为颈髓5-6节4、膝反射：反射中枢为腰髓2-4节5、踝反射：反射中枢为骶髓1-2节,六、神经反射,病理反射：指锥体束病损时大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1、Babinski征2、Chaddock征3、Oppenheim征4、Gordon征,六、神经反射,脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。1、颈强直2、Kernig征3、Brudzinski征,颅脑外伤监测及引流管的护理,一 、颅内高压症,（一）概述：颅内压（正常成人70-200 mmH2O，儿童50-100 mmH2O ）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液、血液。其总体积和颅腔容积是相适应的，通过生理调节来维持动态平衡。当颅内占位病变（肿瘤、血肿、脓肿、脑积水等）或脑组织肿胀（脑挫裂伤、脑炎、缺氧等）引起颅腔容积与颅内容物体积之间平衡失调，超过生理调节限度时可引起颅内压增高，当颅压大于200mmH2O时，病人可出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大颅高压主要症状。,脑疝：由于颅内压增高，部分脑组织被挤，嵌入颅腔裂隙或孔道，形成脑疝，临床据脑疝发生部位及移位组织的不同可分为：1、小脑幕裂孔疝（颞叶疝）：临床表现为头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍、瞳孔不对称（病侧逐渐扩大），光反应迟钝或消失，病变对侧肢体运动障碍，出现病理反射等，多见于幕上的肿瘤。2、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：表现为后枕部疼痛，颈项强直或强迫体位，频繁呕吐，肌张力减低，四肢呈弛缓性瘫痪，呼吸和循环障碍，多见于幕下肿瘤。,（二）监测：意识：意识改变是颅脑疾患最常见的体征之一，它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。幕上肿瘤病人出现烦躁不安、嗜睡、朦胧意识等是脑疝先兆症状。颅脑损伤病人有昏迷-清醒-再昏迷，即有中间清醒期，是硬膜外血肿的有力证据。瞳孔、肢体运动及生命体征观察：瞳孔的观察，在神经外科有特殊的定位意义。幕上肿瘤病人病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝、消失，警惕颞叶疝的发生。颞叶疝首先出现意识、瞳孔、肢体运动障碍。呼吸及循环系统障碍在后期出现。枕骨大孔疝时，延髓生命中枢受急性压迫，首先出现呼吸、循环系统的障碍，后出现意识瞳孔的改变，表现为呼吸先缓慢，很快出现潮式呼吸，乃至呼吸停止。同时出现昏迷，双侧瞳孔缩小，随既即散大，脉快而弱，血压下降。去骨瓣减压：通过减压窗了解颅内压力情况，减压窗塌陷说明颅压不高，若减压窗膨出、发硬，说明压力高， 需行减压。,（三）抢救配合：颅内压增高病人宜在早期治疗，发生脑疝后再抢救则可留下不可弥补的后遗症。一旦发生脑疝，抢救需同心协力，争分夺秒。颞叶疝时，静脉快速滴注20%甘露醇250ml加上地塞米松5mg，要求20分钟内滴完，可迅速提高血浆胶体渗透压，降低颅内压的作用快，维持时间长，以后视病情每4-6小时重复滴注。枕骨大孔疝，呼吸突然停止可立即行经眶脑室穿刺术，挽救生命，量行气管插管，人工呼吸机辅助呼吸，及静脉滴注20%甘露醇250ml应用呼吸兴奋剂。,二、 脑干损伤,1、意识障碍：伤后即昏迷。2、瞳孔及眼球活动：可反映脑干受损的部位。脑疝发展期：可造成脑干移位和对侧动眼神经受压，致使双侧瞳孔散大，对光反应消失。桥脑出血，由于破坏了双侧脑干内交感神经纤维，副交感神经功能相对地占优势，双侧瞳孔显著缩小呈针尖样。中脑损伤，双侧瞳孔大小不等或多变，偶瞳孔不圆。3、去脑强直：中脑损伤的表现。4、交叉性瘫：病变对侧肢体自主运动减少，乃致偏瘫，肌张力增强，腱反射亢进，出现病理反射。,5、生命体征变化：呼吸功能紊乱：立即出现呼吸节律变化，呼吸深快，衰竭时呼吸变浅、间歇或不规则，潮式呼吸，呼吸停止。循环功能紊乱：延髓严重损伤时，循环中枢趋于衰竭，脉搏细弱，血压下降。继发性脑干受压，初期脉搏洪大而慢，血压上升；衰竭后期表现为脉搏细弱，血压下降。体温：高热，交感神经功能受损，出汗功能障碍所致。内脏变化：伤后2周内出现。顽固性呃逆，久治不愈。消化道出血：植物神经功能紊乱，胃、十二指肠粘膜糜烂，溃疡所致。,三 、颅骨骨折（颅盖骨、颅底骨折）,1、分类（颅底骨折）（1）颅前窝骨折：眼睑和结膜下淤血，出现一侧或双侧黑膜（熊猫眼征）。（2）颅中窝骨折：耳、鼻脑脊液漏。累及下丘脑，视上核和垂体柄时，产生外伤性尿崩，出现多饮、多尿。（3）颅后窝骨折：累及枕骨大孔，可出现延髓损伤症状。,2、护理要点：颅底骨折常致颅脑、耳、鼻及外界相通，可称开放性骨折，所以应积极预防颅内感染。(1)合并脑脊液漏：绝对卧床休息，枕下垫无菌巾，一切按无菌伤口处理，防止感染。(2)患侧卧位，便于引流。(3)合并鼻漏者，禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打喷嚏，防止污染的脑脊液逆流入颅内，造成颅内积气。禁止鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能从鼻腔插任何管道。(4)合并耳漏者，保持耳道清洁，禁止手掏、堵塞。(5)禁做腰穿，以免污染的脑脊液逆流，颅内感染者例外。(6)颅中窝骨折病人供给充足的水分，严格记录出入量。,四、引流管的护理,（一）脑室引流1、行脑室引流病人头部、床单元及病室应保持清洁，切勿放污物，室内定期空气消毒，预防感染。2、病人行脑室引流后，取侧卧位，引流管连接无菌引流袋，妥善固定，防脱落。3、引流袋挂在高于病人头部10-15cm部位，过高不能起到引流的目的，过低引流过快可使脑室塌陷引起皮层和脑室内出血。若术前颅内压力在400-500mmH2O以上，持续引流后就保持在200