老高血压的处理

老年高血压的处理,杨 庆四川大学华西医院心内科,老年高血压的诊断,时间：某星期二下午 地点：住院部内科大楼12楼,女性，69岁，平日无症状。1天前与人吵架后觉头晕，于院外测血压为180/75mmHg。予口服硝苯地平缓释片。后仍觉头晕。今晨服药后，觉头晕还有加重，门诊测血压170/70mmHg，收入住院。,如何诊断,确定为高血压确定为高血压病,再次休息状态下测定血压为170/70mmHg,基本确诊为原发性高血压换药控制血压 波依定5mg qd,治疗反应,用药后血压变化不大，仍觉头晕加药，二联倍他乐克12.5mg bid ，仍觉头晕。血压165/65mmHg波依定加量为5mg bid,病人症状改善不明显，上厕所时晕倒，头部血肿。,我们有何教训？,在处理策略上忽视了老年高血压患者的特点，导致了不良后果,与高血压相关的老年生理性改变,血管顺应性降低压力感受器敏感性降低血压的钠盐敏感性肥胖神经内分泌变化,Aging: Vascular Changes,内膜、中膜增厚Matrixcollagen depositionincreased fibronectincrosslinking (Advanced Glycosylation Endproducts),Net result is increased vascular stiffness.,血管顺应性降低导致,收缩压增高血压 = 心排出量 X 总外周阻力脉压增加压力感受器敏感性降低?,压力感受器敏感性降低导致,血压波动血压自我平衡受损高血压体位（直立性低血压）餐后低血压交感活性增加,Dengel et al., Am J Physiol 274:E403, 1998,血压的钠盐敏感性,定义：高盐饮食和低盐饮食平均血压的差值 5 mm Hg increase = Sodium Sensitive Sodium Resistant三分之二的老年高血压患者有钠盐敏感,肥胖(BMI 30 kg/m2),NHANES III; 1999-2002; CDC NCHS Data,老年高血压，神经内分泌,胰岛素抵抗交感神经兴奋与正常血压的老年人相比，老年高血压者SNS activity 明显增加a-受体介导的血管收缩增强,Growing old is like being increasingly penalized for a crime you havent committed.Anthony Powell, Temporary Kings,表现在临床上,收缩性高血压假性高血压昼夜波动幅度大体位变化时血压波动幅度大体位性低血压情绪影响大白大衣高血压易诱发心脑血管事件合并其他疾病,收缩性高血压,血管硬化是收缩性高血压的根本原因脉压增大血管硬化导致舒张压的降低,Bentley Dw, Izzo JL. J Am Geriatr Soc. 1982; 30:352-359.,Stroke Volume,Aorta,Resistance Arterioles,Pressure (Flow),Young Artery,Systole,Diastole,弹性血管,Arteriosclerotic Artery,硬化血管,Systole,Diastole,动脉管壁顺应性和血压,Men, Age (y),Women, Age (y),Pulse pressure,Pulse pressure,不同年龄平均收缩、舒张压、脉压与年龄变化的关系,Burt VI, et al. Hypertension. 1995;25:305-313.,Framingham 研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关,65岁男性，血压为160/90 mmHg，或血压为160/70 mmHg，谁更危险？,SBP/DBPMABPPulse PressurePatient 1140/9410946Patient 2158/8410974,假性高血压,老年人动脉硬化明显，间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于3080mmHgOsler试验：将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时能摸及桡动脉的搏动，即为Osler 试验阳性，提示假性高血压。确诊需动脉内直接测压。血压于不同部位测得差值较大不同的测压者，不同的血压,如何确定假性高血压,注意血压高而无靶器官的损害注意其他部位血压值注意收缩压异常升高注意服用药物后的反应,白大衣高血压定义及特点,定义：诊所（医院内）测得的血压大于非诊所（医院内）测得的血压诊所测得的高血压病患中，白大衣高血压的发生率为约1/4患病率随年龄增加而增加尤其是单纯收缩压升高老年患者女性更易得白大衣高血压,Comparison of maximum (or peak) rises in systolic blood pressure in 30 subjects during visits with a physician (solid line) and a nurse (dashed line). Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987;9:209215.),573例病人诊所血压和动态血压点状分布图,白大衣高血压的预后，不是想象的那么好,体位性低血压,老年患者的特点决定其易发生血管硬化神经反射失调压力感受器功能不佳降压药物作用其他药物作用身体状况不佳（衰老及疲弱）,常见的药物引发体位性低血压,抗高血压药物：钙通道阻滞剂+利尿剂等。扩血管药物，硝酸酯类镇静药物：以氯丙嗪等抗肾上腺素药物：如妥拉苏林、酚妥拉明等,如何确定老年高血压者易出现体位性低血压？,“If the standing blood pressure is consistently much lower than the sitting blood pressure, the standing blood pressure should be used to titrate drug dosages during treatment.”National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on Hypertension in the Elderly.,JNC VI. Arch Int Med 157: 2413, 1997,小结：老年患者测量血压时应注意,是否有足够休息情绪是否波动是否正确选择袖带是否触诊血压是否测双侧上臂及下肢血压,是否多次测定血压是否测量多个体位血压立位坐位卧位,要诊断高血压病，血压一定要高吗？,男性，65岁，中学物理教师心累1年，复发伴气紧2周患者1年前，开始出现活动后心累。伴咳嗽，为干咳，较剧烈，昼夜无差别。上6层楼需休息2次，无夜间阵发性呼吸困难。于当地县中医院行心脏彩超，心脏三位片（具体不详），诊断为：“扩心病”。予以“地高辛、卡托普利、双克12.mg bid、倍他乐克”治疗半月，咳嗽，心累症状明显减轻。2周前因受凉后上述症状复发，为求进一步诊治而入院。无长期饮酒史。,既往未诊断过高血压病，无胸闷、胸痛，无糖尿病PE：心率：105次/分，房颤心律。BP：120/75mmHg，余心衰的体征,心电图,特殊检查,心脏彩超：LV：65mm LA：45mm RV：24mm RA：31 mm IVS：12mm LVPW：11mm AO：31mm LVEF：38% 左、右房室增大，主动脉增宽，左室收缩功能降低,请确定诊断心衰的原因？,继发性扩张型心肌病？,药物或其他物质损害冠心病高血压代谢性瓣膜性,感染性神经肌源性系统性疾病围产期心肌病不明原因,确定为高血压导致心衰，ACEI+D 病人血压逐渐增加,老年高血压患者的诊断,具体情况具体分析降压治疗后血压增加是利好或牛市病人的病史，症状，体征及其他资料对正确诊断有相当之价值,老年高血压的治疗,老年高血压的特点决定其治疗的难度,大量患者为收缩性高血压，其根本原因为血管硬化，此状况难以逆转合并多种临床状况，并各有其DESTINY，治疗结果并非乐观,但不管怎么样，从纯粹医学的角度来说，治疗老年高血压还是比不治疗要好得多,SHEP Study; JAMA 265:3255; 1991,35% reduction in stroke rate,Treating hypertension reduces cardiovascular risk and mortality,Psaty et al.; JAMA 289: 2534, 2003,总的治疗原则,非药物治疗为基础注意平稳降压最好联合应用降压药物注意药物的相互作用及不良反应注意降压药物对伴随疾病的影响,非药物治疗为基础,限钠摄入减轻体重适量活动心理社会因素,平稳降压,缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平非紧急情况，小剂量（成人的半量）开始急症高血压250/130 mmHg 时，宜0.51.0小时内将血压降至180/110mmHg起效平稳的长效降压药最好能根据病人动态血压所示,恢复血压昼夜节律,老年人高血压首选的药物,长效平稳CCB 施慧达 络合喜等水肿利尿剂,联用药物,增加疗效减少副作用,注意药物的相互作用及不良反应,老年人不良反应的发生率较年轻人多23倍非激素类抗炎药注意监测联合用药,注意降压药物对伴随疾病的影响,慢性阻塞性肺疾病心力衰竭痛风低钠或低钾血症者前列腺肥大,以上讲的都是理论上的东西，实际情况可能更复杂,男性 83岁，一般情况尚可，血压165/80mmHg，是否降压治疗？,Meta-analysis of participants 80 yrs from RCTsLancet 1999; 353:793-796,No benefit seen in cardiovasc death or total mortality,The HYpertension in the Very Elderly Trial,N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators,ClinicalT: NCT00122811,The Trial:International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlledInclusion Criteria: Exclusion Criteria:Aged 80 or more,Standing SBP 140mmHgSystolic BP; 160 -199mmHg Stroke in last 6 months+ diastolic BP; 110 mmHg, DementiaInformed consentNeed daily nursing carePrimary Endpoint: All strokes (fatal and non-fatal),Target blood pressure 150/80 mmHg,3845 randomised; Western Europe (86) Eastern Europe (2144), China (1526), Australasia (19), Tunisia (70)At end of trial; 1882 still in double blind, 17 vital status not known, 220 in open follow-up,Blood pressure separation,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,All stroke(30% reduction),P=0.055,Total Mortality(21% reduction),P=0.019,Fatal Stroke(39% reduction),P=0.046,Heart Failure(64% reduction),P0.0001,我的看法,可适当治疗，但不必强求缓慢达标生活方式综合治疗（CHD）,女性，71岁，血压170/60 mmHg,是否降压治疗？,舒张压低到什么地步不能降压？即生存曲线有无 J 点,Evidence for a J-Curve,1979 Stewart 报道舒张压低于 90 mm Hg，心肌梗死的风险增加5倍 1987 Farnett et al., 1991; Samuelsson et al., 1990).舒张压从100-85危险降低，8580，危险增加Kannel et al. 舒张压低于 80mmHg 危险增高者仅发生于收缩压大于140 mm Hg者. Somes et al., 1999; Vok et al., 1999 单纯ISH，中风增加见于舒张压低于65 mm Hg Messerli et al., 2005. INVEST trial of 22,000 冠心病患者MI发生率70-9060-7020%.,低危组 10年内发生主要心血管事件的危险P2，余无特殊。心电图见左室肥厚伴劳损,病人系极高危患者，为降低总的心血管病风险，应该进行降压治疗,治疗方面包括,治疗高血压病治疗冠心病阿司匹林他汀BBACEICCB,但病人家中贫穷，妻子有病，儿子混混。是选择阿司匹林或他汀，还是选择降压药？,到底以什么作为标准选择？,药物的有效性？延长病人的生命减小致残率提高患者的生命质量药物的经济性？减小病人的花费减小病人失去金钱的痛苦（生命质量）,如何将两者结合起来？,花多少钱买生命数量买生命质量,生命