CKD伴高血压患者危险因素综合干预

,内容概览,CKD患者高血压药物综合管理策略探讨,CKD患者中的高血压管理探讨的意义CKD患者基数庞大，高血压是极常见合并症降压治疗可改善CKD患者预后CKD中高血压管理存在指南短板,3,我国拥有广大的CKD患者基数高血压已成为肾衰竭的第三大病因,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.,我国CKD患者数量近1.2亿,57.4%,16.4%,10.5%,肾小球疾病,糖尿病,高血压,CKD1,CKD2,CKD3,CKD4-5,肾衰竭病因构成,高血压既是CKD的诱因也是并发症,GFR：肾小球滤过率,KDOQI. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-290.,5,随CKD进展，几乎所有患者均受高血压所累,Rao MV,Qiu Y,Wang C,Bakris G.et al. Am J Kidney Dis.2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.,GFR（mL/min/1.73m2）,CKD各期高血压*患病率,1期,2期,3期,4-5期,*高血压定义：130/80mmHg,6,超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病,Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.KDOQI.Am JKidneyDis.2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.,7,血压控制在理想范围有助CKD患者实现生存获益,Kovesdy CP,Bleyer AJ,Molnar MZ,et al. Ann Intern Med.2013 Aug 20;159(4):233-42.,一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系,血压与死亡风险的理想J型曲线仍在探讨中,8,指南对CKD中血压靶目标的“放松” 是理性的回归也揭示CKD患者中相关证据的匮乏,高危（包括CKD）的高血压患者存在更高的心血管风险，因此过去主观认为这部分患者血压管理更激进,2013年各指南均放宽CKD患者高血压的靶目标范围,130/80mmHg,140/90mmHg,无可靠循证证据支持这一目标值降压治疗J型曲线现象日益受到关注,CKD中高血压管理循证指南并不能完全满足临床需求,循证指南,指南试图统一CKD中高血压药物管理策略,临床上CKD各分期有不同的血压表现、临床特征,临床实践,CKD高血压的综合管理=基于循证的个体化管理,内容概览,CKD患者中的高血压管理探讨的意义,CKD患者高血压药物综合管理策略探讨早期药物选择关键：心肾综合保护晚期药物选择关键：药物综合干预终末期药物选择关键：策略综合制订,11,血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱，提示及早开展肾脏保护极其关键,Kovesdy CP,Bleyer AJ,Molnar MZ,et al. Ann Intern Med.2013 Aug 20;159(4):233-42.,尽管CKD患者中最佳血压尚无定论，但是血压控制的生存获益无疑会随着肾病进展而减弱,与120/80mmHg相比的死亡风险,一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系,CKD晚期血压较难控制的事实也提示，CKD早期是开展血压管理和肾功能保护的关键时期,De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7.,CKD分期,高血压患病率（%）,黑：顽固性高血压 灰：假性顽固性高血压,13,降压本身对延缓肾功能衰退的作用存在局限性,Wright JT Jr,Bakris G,Greene T, et al. JAMA.2002 Nov 20;288(19):2421-31.,152/96降至141/85mmHg149/95降至128/78mmHg,3X2随机析因试验纳入1094例合并高血压肾病的患者，随访3-6.4年，旨在探究两种降压目标与3种降压药物对肾功能衰退的影响,强化降压并不能进一步延缓肾病进展（P=NS）,尽早选择有肾保护作用的降压药是CKD患者心肾进一步获益的关键,RASI因其机制具有肾保护作用，权威指南一致推荐其为CKD患者高血压治疗的首选用药1-4,James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中国高血压防治指南(2013年)； 3.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）；4 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.,各降压药心肾适应证,最新大型观察研究显示，RASI可提高非透析CKD患者长期生存率,Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K2, Lott EH3, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8.,一项前瞻性队列研究纳入141413例非透析CKD患者，无特殊的排出标准，较全面的纳入了各类CKD患者。使用了倾向性匹配得分模型和边缘结构模型以尽可能的排出混淆因素，旨在探究RASI对长期生存的作用,HR: 0.81 95% CI:0.78-0.84,N=20247,N=20247,16,RASI的生存获益正是源自其对CKD患者更优的心肾保护,Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Eur Heart J. 2009 Mar;30(6):679-88. Wright JT Jr,Bakris G,Greene T, et al. JAMA.2002 Nov 20;288(19):2421-31.,RASI相比CCB显著降低CHF风险达19%（P0.001）,RASI相比CCB（P=0.004）或阻滞剂（P=0.04）显著延缓GFR进展、降低ESRD和死亡风险,荟萃分析纳入31项研究，包含225764例受试者，旨在探究RASI对CHF的作用,3X2随机析因试验纳入1094例合并高血压肾病的患者，随访3-6.4年，旨在探究两种降压目标与3种降压药物对肾功能衰退的影响,RASI在我国CKD高血压患者中未得到充分利用,朱晗玉，2014年6月。第七届中国肾脏内科医师年会，重庆。,我国CKD住院患者使用降压药情况,此类常见病例或许是阻碍RASI使用的原因之一,女，45岁既往史：2周前因“浮肿2年余”入院，血压150/85mmHg。生化检查显示：尿蛋白(+)、24小时尿蛋白1.88g、尿酸472mol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160mol/L。当时诊断为,IgA肾病，CKD3b期和肾性高血压现病史：使用ARB进行治疗2周，当前血压139/82mmHg。生化检查血肌酐200mol/L,可否继续用药？,19,血肌酐升高是RASI改善肾脏血运的表现,扩张肾小球的入球小动脉和出球小动脉，但对于后者的作用更强大，因此，降低了肾小球毛细血管内压，从而降低了肾小球滤过率，因此会引起血肌酐升高然而这一作用减轻肾血管阻力, 增加肾血流量和肾小球滤过率，从而实现肾脏保护,Ryan MJ, Tuttle KR. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.,荟萃分析显示30%的血肌酐升高预示着长期的肾脏保护作用,Bakris GL,Weir MR. Arch Intern Med.2000 Mar 13;160(5):685-93.,使用ACEI或ARB的肾功能异常者的血肌酐变化情况。使用ACEI或ARB通常会在2周内升高，2-4周维持稳定,对ACEI研究数据汇总发现，任何研究中，肾功能下降最多的患者拥有最强的肾病进展保护作用,Cr Clear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（mmol/L）；GFR：肾小球滤过率（mL/min）,creatinine,mol（mg/dL),21,权威指南推荐30%以内的eGFR变化无需做剂量调整,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）,内容概览,CKD患者中的高血压管理探讨的意义,CKD患者高血压药物综合管理策略探讨早期药物选择关键：心肾综合保护晚期药物选择关键：药物综合干预终末期药物选择关键：策略综合制订,23,对晚期CKD患者，延缓其进入透析时间具有重要意义,Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E277-83.,晚期CKD患者若可以提高生活质量，宁愿放弃7-15个月的寿命,对105例CKD3-5期了解透析和保守治疗的成年进行离散选择实验，以探究影响患者治疗偏好的因素,偏好保守治疗,偏好透析治疗,变量,预期寿命延长，每年,需到医院透析，每次/周,旅游受限，每次,RASI的肾保护作用贯穿CKD早期至晚期并独立于血压控制,Hou FF, Zhang X,Zhang GH,et al. N Engl J Med.2006 Jan 12;354(2):131-40.,主要复合终点事件：血肌酐翻倍、进展至ESRD或死亡,组2：血肌酐水平3.1-5.0mg/dL,CCB等常规降压药物* +安慰剂,CCB等常规降压药物* +贝那普利,CCB等常规降压药物* +贝那普利,组1：血肌酐水平1.5-3.0mg/dL,*单用或联用CCB、利尿剂、阻滞剂、阻滞剂以控制血压在130/80mmHg之内,25,RASI每年可避免5.5%的晚期CKD患者开始透析治疗,Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54.,前瞻性队列研究纳入28497例台湾晚期CKD患者，中位随访7个月，比较ACEI/ARB使用者和非使用者对伴随高血压与贫血的晚期CKD患者的作用,“尽管给予标准治疗，长期服用ACEI或ARB的CKD患者肾脏疾病的进展并未被有效阻断”,慢性肾脏病和高血压精要P140。胡大一，王春玲译。科学技术文献出版社，2012年。,两个可能的原因影响RASI的肾保护作用,血压控制不理想,RAAS系统阻断不完全,我国CKD中血压达标率极低,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,29,进展至晚期的CKD患者面临血压更难控制的情况,与CKD1期患者相比，血压未受控*的风险,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,*未控制在130/80mmHg以内（浅色柱）；未控制在140/90mmHg以内（深色柱）,30,CKD患者往往需要多药联合才能实现血压控制,Abbott K, et al. J Clin Pharmacol. 2004; 44(4):431-8.,CKD患者中高血压药物联用策略的循证短板阻碍临床实践,ARBACEI,（循证较为缺乏）,（通常基于经验）,利尿剂,James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2.中国高血压防治指南(2013年) 3.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）； 4.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.,美国CKD患者血压管理的成功经验或许值得我国借鉴,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. Am J Kidney Dis. 2010 Mar;55(3):441-51.,实际操作中的降压药联用仍应始终遵循CKD患者降压三原则,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.,CKD患者血压管理,肾脏保护,心脏保护,有效降压,肾脏保护,心脏保护,如何解决RAAS系统阻断不完全？,血压控制不理想,RAAS系统阻断不完全,提高RASI用药剂量是强化RAAS系统阻断的有效途径,Jorde UP, Ennezat PV, Lisker J, et al. Circulation. 2000 Feb 29;101(8):844-6.,研究纳入42例接受40mg/日长效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。监测桡动脉收缩压（RASP）了解患者对Ang I的应答情况,使用标准剂量ACEI的血压变化,使用双倍剂量ACEI的血压变化,P0.05,36,提高RASI剂量可进一步增强对CKD患者的肾保护,Hou FF, Xie D, Zhang X, et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1889-98.,37,高剂量厄贝沙坦拥有更强的肾保护作用和理想的安全性,Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.,15%,20%,900mg厄贝沙坦相比300mg进一步显著降低UAE和白蛋白清除分数（P均0.05）；同时使用900mg的患者中无一例发展至高钾血症,UAE：尿蛋白排泄率,15%,38,高剂量厄贝沙坦对中国患者更强的肾保护作用同样不以降低安全性为代价,李新，陈向东，李忠心。中华内科杂志2011年12月第50卷第12期。,P=0.004,300-600mg/日厄贝沙坦治疗CKD伴高血压患者,单倍剂量（150mg/日）治疗蛋白尿无效者，接受高剂量治疗48周,单倍剂量治疗蛋白尿无效的CKD伴高血压者，使用高剂量总有效率达76.9%，无一例发展至高钾血症,39,内容概览,CKD患者中的高血压管理探讨的意义,CKD患者高血压药物综合管理策略探讨早期药物选择关键：心肾综合保护晚期药物选择关键：药物综合干预终末期药物选择关键：策略综合制订,40,降压药物被证实可降低透析患者心血管风险,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,荟萃分析对5项研究1202例透析患者，旨在分析降压治疗对患者心血管事件的作用纳入高血压人群：降压治疗显著降低高血压透析患者心血管风险达51%,三个研究用药依次为：ARB，氨氯地平，坎地沙坦,41,血压正常的透析患者使用降压药心血管风险出现明显的下降趋势，提示降压药物可能存在降压以外的获益,尽管各研究中可能并未个体化的使用降压药，但是该获益趋势十分明显,三个研究用药依次为：福辛普利，卡维地洛，坎地沙坦,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,荟萃分析对5项研究1202例透析患者，旨在分析降压治疗对患者心血管事件的作用纳入正常血压人群：血压正常的透析患者进行降压治疗也出现心血管获益趋势,42,个体化选择用药获益最大化的关键,KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),KDOQI为何建议RASI为多数透析患者一线选择？,“对于绝大多数患者来说，我们建议ACEI或ARB可作为一线治疗用药。ARB同时可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能优于ACEI” KDOQI,透析患者高血压治疗流程,KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),充血性心衰、糖尿病