非哺乳期乳腺炎诊断与治疗

非哺乳期乳腺炎的诊断与治疗,西交大二附院肿瘤科 刁岩,影响,非哺乳期乳腺炎发病率呈逐步增高趋势，且容易复发，部分患者长期就诊，也有不少患者因此切除乳房，严重影响患者的生活质量，对女性的身心健康造成巨大影响。,定义和分类,非哺乳期乳腺炎（nonlactationalmastitis）是一组发生在女性非哺乳期的病原学证据不明的非特异性炎症，其病理类型多样，目前临床最常见的为以下两种：导管周围乳腺炎（periductal mastitis, PDM）肉芽肿性小叶乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis,GM）。,PDM与GM,第一部分,导管周围乳腺炎（PDM）（periductal mastitis ）,诊断,PDM导管周围乳腺炎是乳头下输乳管窦变形和扩张引起的一种非哺乳期非特异性炎症，临床上常表现为急性、亚急性和慢性炎症过程，并常复发和治疗困难。过去也称乳腺导管扩张症和浆细胞性乳腺炎。,一、诊断标准,PDM缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、微生物学和病理组织学进行综合分析，在排除其它感染性炎症和GM的基础上作出诊断 。,（一）临床表现,比例和年龄PDM占乳腺疾病的比例在国外为0.3%2.0%，国内为1.9%5.0%，占乳腺良性疾病的比例为3.2%。PDM的发病年龄见于性成熟后各个年龄段，国外报道发病高峰年龄为4049岁，国内报道平均年龄为3446岁，40岁以下患者占64%，国外报告40岁以上患者占2/3，男性也有发病。个人体会：有两个年龄阶段：1）未婚12-22岁 2）已婚30-50岁,临床表现,其首发症状常为乳房肿块，乳房脓肿，乳头溢液，乳腺疼痛，乳腺瘘或窦道。部分病例伴乳头内陷或伴急性炎症。乳房肿块病变多位于乳晕2cm环以内，常合并乳头内陷。在某些病例中乳头溢液常为首发早期症状，且为唯一体征，乳头溢液为淡黄色浆液性和乳汁样，血性者较少。后期可出现肿块软化而成脓肿，可为“冷脓肿”，久治不愈或反复发作形成通向乳管开口的瘘管，脓肿破溃或切开引流后形成窦道。,（二）病理组织学检查,空芯针穿刺组织学病理检查（CNB）是PDM诊断的主要依据。主要表现为乳管扩张和浆细胞浸润，其早期病理表现为导管不同程度的扩张，管腔内有大量含脂质的分泌物聚集，并有淋巴细胞浸润，脓肿时大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。后期病变可见导管壁增厚、纤维化、导管周围出现小灶性脂肪坏死,周围可见大量组织细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，尤以浆细胞显著。若泡沫状组织细胞、多核巨细胞和上皮细胞浸润可形成非干酪样坏死性肉芽肿（结核样肉芽肿），需与乳腺结核和肉芽肿性乳腺炎鉴别。,PDM活检标本的诊断标准：,活检病变符合上述改变，结合微生物学证据和临床表现排除其它感染性乳腺炎、GM及其他乳腺良恶性疾病后可确诊。,（三）其他检查,1.实验室检查2.影像学检查（超声，X线）3.乳管镜检查（FDS）4.细针抽吸细胞学检查（FNA）,1.实验室检查,血常规：多数白细胞计数正常，伴急性炎症时白细胞计数可升高。细菌学培养：对溢液或脓液可进行细菌学培养及抗酸杆菌检查。培养结果常出现无细菌生长情况，但急性炎症期可培养出金葡菌、链球菌和厌氧菌等。,2.影像学检查,影像学检查如乳腺超声及乳腺X线检查是用于排除乳腺癌等其他乳腺疾病的基础检查手段，也是GM患者随访中评估治疗效果的重要检查方法，但对GM和PDM的确诊帮助不大。,乳腺超声,PDM的超声像图易与乳腺癌混淆。超声像图根据临床病理不同而表现得错综复杂，但仍与病理发展有密切关系。根据病变发展程度，超声图像分为四型。,乳腺超声,(1)低回声实质型：肿块表现为低回声,内部回声不均匀，边缘多毛糙不规则，可呈树枝状、哑铃状、梭形等，无明显包膜，但与周围正常腺体组织之间有一定的分界，彩色多普勒血流（CDFI）于包块内检出血流信号；(2)单纯导管扩张型：局部腺体层结构略显紊乱，但无明显团块回声，导管不同程度扩张，管腔内呈极低回声至无回声，CDFI 病灶内及周边无明显血流信号改变；(3)囊实混合型：肿块以低回声为主，可于实质性包块内或其旁出现液性小暗区，并可伴有强回声斑点，肿块后方可部分增强，部分衰减，CDFI于实质部分内检出血流信号；(4)囊性型：表现为单个或多个大小不一的液性暗区，类似于蜂窝状，无规则聚集，后方回声增强，肿块无明显境界。,乳腺X线检查（MG）,PDM的MG表现特异性不高，有时与乳腺癌表现相似，主要表现为乳晕后区腺体密度不均匀增高，边界不清，其中夹杂有条状或蜂窝状、囊状透亮影，伴肿块的PDM患者MG可表现为假毛刺状肿块，病变均为乳晕后区。部分患者表现为乳晕周围皮肤增厚，乳头回缩内陷，相应部位血管增粗，同侧腋下淋巴结增大，伴小圆形中空钙化。以上伴随X线征象，可交替或同时出现。,纤维乳管内窥镜（FDS）,主要用于伴有乳头溢液的PDM患者，排除导管内乳头状瘤和导管原位癌。PDM的镜下表现为导管呈炎症改变伴絮状物或纤维架桥网状结构。,细针抽吸细胞学检查（FNA）,涂片中见到成熟的浆细胞增多，占各类细胞的50%以上，其次可见到淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性白细胞等。其确诊价值因取材标本量限制仍存在争议。,诊断要点,诊断PDM时应详细询问病史，了解发病的原因和诱因；询问肿块及疼痛的性质、特点、部位、程度和乳头溢液等异常症状；了解治疗经过和复发情况；了解既往史，个人史、婚育史情况及哺乳情况；评价疾病对生活质量的影响。,诊断要点,排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。同时掌握微生物学证据并具备上述影像特征者，可临床拟诊。如再加上上述活检组织病理学特征者， 可以确诊。,二、疾病评估,PDM诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于全面估计病情和预后，制订治疗方案。本病可分为四种临床类型。,临床类型,（一）隐匿型（二）肿块型（三）脓肿型（四）瘘管型,临床类型,（一）隐匿型：以乳房胀痛、轻微触痛或乳头溢液为主要表现，约占9.4%。非周期性的乳房触痛和疼痛是PDM常见的早期临床症状之一。该疼痛与月经周期无关，但在出现乳头溢液后疼痛一般会减轻或消失。乳头溢液通常是间歇性的，多为单侧溢液，可发生在多个导管。溢液可为血清样，也可以是白色或黄色牙膏样或奶酪样等。,临床类型,（二）肿块型：此型最常见，乳腺肿块为PDM首诊的主要表现，约占74%，肿块多位于乳晕周围，扁平或结节状，有时于乳头或乳晕下可扪及增粗呈条索状的大导管，可伴有乳头内陷（6%25%）。,临床类型,（三）脓肿型：在慢性病变的基础上继发急性感染形成脓肿，乳晕下脓肿在PDM中的发生率为2.2%21%， 严重者可伴有潮红、灼热、触痛以及可以移动的肿块，但全身败血症症状少见。,临床类型,（四）瘘管型：少见，约占6.3%，PDM的终末阶段，脓肿自行破溃或者切开引流术后形成瘘管或窦道，经久不愈。,三、鉴别诊断：,（一）肉芽肿性乳腺炎： GM的临床表现与PDM相似，需组织活检鉴别。（二）乳腺癌：PDM以肿块为表现时需与乳腺癌鉴别，临床表现和辅助检查均无特异性，需组织活检鉴别。PDM呈非脓肿性炎症改变时与炎性乳腺表现相似，需组织活检鉴别。（三）导管内乳头状瘤：以黄色浆液性或浆液血性溢液为主要表现，乳管镜检查可见导管内隆起性病变。（四）乳腺结核：临床表现与PDM相似，但部分患者伴有潮热、盗汗、颧红、消瘦等全身表现，主要靠组织活检鉴别，病灶中见典型结核结节、干酪样坏死,结节不以小叶为中心。（五）其他少见疾病如肉芽肿性血管脂膜炎、乳腺脂肪坏死、结节病、Avenger肉芽肿和巨细胞动脉炎等，均需组织活检鉴别。,四、诊断步骤,（一）病史和体检（二）常规实验室检查（三）影像学检查（四）FDS（纤维乳管内窥镜）（五）CNB（粗针组织学穿刺活检）,诊断步骤,（一）病史和体检详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节；还要注意有无结核病史及接触史，用药史（特别是抗精神病药物）、哺乳史、吸烟、家族史、近期旅游史。体检还应注意有无乳头溢乳及乳头内陷。,诊断步骤,（二）常规实验室检查常规检查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、血清泌乳素等。为鉴别乳腺结核还应行PPD试验检测。组织或脓液应行普通细菌、厌氧菌培养及药敏试验检测，抗酸杆菌检测。有条件可行分支杆菌培养。,诊断步骤,（三）影像学检查乳腺超声及乳腺X线检查用于初步排除乳腺癌等其他乳腺疾病并明确病变范围。,诊断步骤,（四） FDS（纤维乳管内窥镜）临床表现为乳头溢液者，乳管镜检查除外乳管内隆起性病变。,诊断步骤,（五）CNB（粗针组织学穿刺活检）是PDM确诊的主要依据，其早期病理表现为导管不同程度的扩张，管腔内有大量含脂质的分泌物聚集，并有淋巴细胞浸润，脓肿时大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。后期病变可见导管壁增厚、纤维化，导管周围出现小灶性脂肪坏死，周围可见大量组织细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润,，尤以浆细胞显著。,五、治疗,根据PDM的临床分期和类型不同，各阶段的治疗方法亦不同。PDM的治疗通常按分型进行处理，以外科手术治疗为主，是本病有效的治疗方法，但窦道型和脓肿型反复发作时治疗困难。,治疗,陆续有学者从PDM的脓肿和窦道中培养出非结核分支杆菌（NTM），如海分支杆菌，偶然分支杆菌，脓肿分支杆菌等，揭示反复脓肿、窦道形成或切口长期不愈的PDM患者存在NTM感染可能。中华医学会关于NTM感染临床诊断指南中，肺外软组织感染窦道形成或切口长期不愈者，可临床诊断NTM感染，确诊NTM需行分枝杆菌培养，基于这类病变有NTM感染可能，一般细菌培养阴性，一般抗生素治疗无效。,治疗,对有病理检查确诊的PDM尤其表现为脓肿型和窦道型患者，采用抗分支杆菌药物如利福平（0.45/d）、异烟肼（0.3/d）和乙胺丁醇（0.75/d）或吡嗪酰胺（0.75/d）三联药物治疗912个月常有显著效果，无基础病变者无需手术，而广泛病变者可避免全乳切除。治疗期间需严密监测肝功能损伤、眼损害等副反应，及时停药或更改治疗方案。,治疗,（一）隐匿型（二）肿块型（三）脓肿型（四）瘘管型,治疗,（一） 隐匿型乳头溢液表现者首选FDS检查，排除其他病变后进行乳管冲洗治疗，经冲洗后非乳管内肿瘤引起的溢液73.7%停止，多数情况下不用特别治疗。,治疗,（二）肿块型手术是有效的治疗方法。约5.5%8.2%的患者常因误诊为乳腺癌而行乳腺癌根治性手术或全乳切除术，或FNA查到癌细胞而行乳腺癌根治术。所以，本病一定要在术前有病理诊断情况下行手术治疗，肿块较大者需先行“三联抗分支杆菌药物”治疗，病变缩小稳定至2cm左右时再行手术治疗，否则容易复发。,治疗,（三）脓肿型急性炎症常有细菌感染，特别是厌氧菌感染，应取得细菌培养结果根据药敏应用抗生素和其他抗炎治疗。急性期（脓肿）采用穿刺抽脓，不宜切开引流，并用广谱抗生素+甲哨唑12周。有条件时可在脓肿基底行空芯穿刺活检确诊是PDM还是GM，并作细菌培养。炎症消退后有基础病变者需先行“三联抗分支杆菌药物”治疗，病变缩小稳定至2cm左右时再行手术治疗，否则容易复发。脓肿破溃或切开引流后可导致瘘管或窦道形成，也需行“三联抗分枝杆菌药物”治疗。,治疗,（四）瘘管型乳腺瘘管或窦道形成者，我们推荐应用“三联抗分枝杆菌”药物治疗，大部分病例治疗1-3月窦道可愈合，部分需手术切除核心病灶或矫正乳头内陷等基础病变，需在药物治疗后窦道闭合，药物缩小稳定至2cm以下时行手术治疗。总疗程为9-12月，期间需每1-2月随访，定期复查肝功能，若出现明显药物副反应，需酌情换药或停药。多个严重乳腺瘘或窦道，并与乳房皮肤严重粘连,形成较大肿块者，推荐应用“三联抗分枝杆菌”药物治疗，避免全乳切除。,六、疗效标准,结合临床症状和乳腺超声检查作为疗效判断标准。（一）缓解的定义完全缓解是指完全无症状，查体及影像学评估均为阴性，窦道闭合为白色瘢痕状，停药6个月/1年无复发。（二）复发的定义自然或经药物治疗进入缓解期后，临床症状再发，最常见的是乳房肿块，脓肿、术后窦道形成也多见。可通过空芯针穿刺活检证实后，按原治疗原则给予相应治疗。,第二部分,肉芽肿性小叶乳腺炎（GM）（Granulomatous lobular mastitis）。,一、诊断标准,GM缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、影像学、微生物学和病理组织学进行综合分析并随访观察。,（一）临床表现,GM是一种少见的、局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性炎症性病变，好发于已婚、哺乳妇女, 发病年龄在1752岁之间,而以3040岁为多见，于回乳后短时期内发病，部分患者有外伤、感染或应用避孕药物史。,（一）临床表现,临床表现以乳房肿块为主，乳腺外周部位特别是外上象限为多，肿块位于乳腺实质内，无痛或轻微痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大，但很少有恶寒、发热等全身症状；病程短，常见短期内增大迅速，治疗不当常反复发作，皮下脓肿及破溃形成溃疡是常见并发症。,（二）实验室检查,血常规、红细胞沉降率、CRP、血清泌乳素、抗核抗体检测等。为鉴别乳腺结核还应行PPD试验检测。组织或脓液应行普通细菌、厌氧菌培养及药敏试验检测，抗酸杆菌检测。有条件应专门进行棒状杆菌培养。,（三）影像学检查,1.超声检查2. 钼靶3.核磁共振,1.超声,GM超声像特点为低回声肿块,内部回声不均匀,边缘不清，包膜不完整，后方回声衰减，血流丰富。因其临床表现酷似乳腺癌，易造成误诊，甚至有时误行乳腺癌根治术。GM的声像图表现可分为3种类型，其中主要是实块型，其次为混合型及管状型。实块型的声像图最为常见，且极易误诊为乳腺癌。混合型较易误诊为乳腺炎，声像图可类似乳腺脓肿,但乳腺脓肿有较厚的壁，囊内可有沉积物回声，而GM无此图像。管状型的声像图需注意与PDM的隐匿型相鉴别，超声像可表现为单个条索状暗区或多个条索状暗区无规则相连或聚集，后方回声一般无增强。,2. 钼靶,GM钼靶影像可为片状或结节状,，不规则影，部分呈椭圆形。病灶表现为等密度或稍高于腺体密度，边缘多数不清，可有长毛刺或索条状影。有时与炎性乳腺癌的表现十分相似，鉴别困难。,3.核磁共振,在区别乳腺炎症性疾病与乳腺恶性疾病中，MRI成像时间信号强度弧线测量可以提供超声像和乳腺X线影像不能提供的发现，然而，组织活检仍然是唯一确切的诊断方法。当前MRI还不能确定性炎性乳腺癌和乳腺炎。动态增强在拟诊乳腺炎的病例随访方面有一定价值，如果活检过后诊断仍不明确，MRI仍有助于显示抗生素治疗效果以及共存或混杂的炎性乳腺癌。,（四）病理组织学检查,GM的诊断对组织量及取材部位有一定要求，所以该疾病的确诊及与乳腺癌、乳腺结核等良恶性乳腺疾病的鉴别一定要采用经皮活检技术病理学检查，不宜用针吸细胞学检查，容易误诊漏诊。GM病理改变为：以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎，可伴微小脓肿；小叶内有多种炎细胞浸润，包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细胞。,诊断要点,在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：具备上述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查；同时具备白细胞升高、血沉快或CRP（C反应蛋白）升高以及影像学特征者，可临床拟诊；如再加上活检提示GM的特征性改变且能排除乳腺结核，可作出临床诊断；如与导管周围乳腺炎或乳腺结核混淆不清但倾向于乳腺结核者应按乳腺结核作诊断性治疗1月，再行鉴别。,二、疾病评估,超声评估病变范围及炎症标志物，如血清CRP水平亦是疾病活动性评估的重要参考指标。皮质类固醇激素治疗后病情稳定，且肿块缩小至2cm左右，即有手术指征。,三、鉴别诊断,本病误诊率较高，临床表现缺乏特征性，酷似乳腺癌，且影像学检查无特异性，是一种排除性诊断疾病，主要与PDM、乳腺癌、结节病和乳腺结核及其他等疾病鉴别。,三、鉴别诊断,1.PDM：常见于有生育哺乳史的中年妇女，可有乳头发育不良、哺乳不畅或中断史。PDM常常以乳头溢液为初期表现，也有患者以肿块为始发症状。肿块常位于乳晕下，其长轴多与乳腺导管走行一致。多数肿块病史较长，变化缓慢，可持续静止在肿块期数月或数年，亦有突然增大或缩小者，但绝少有消失者。大部分患者局部会出现皮肤潮红，肿块软化、疼痛或隐痛，但化脓期无明显跳痛，破溃后脓液中常夹有粉刺样物，并形成通向输乳孔的瘘管，创口久不收敛或反复溃破，同侧腋下淋巴结可有肿大。确诊需组织活检，但应注意PDM也可有肉芽肿改变，并非有肉芽肿改变就是GM。,三、鉴别诊断,PDM GM,三、鉴别诊断,2.乳腺癌：肿块大多质地坚硬，边界不清，活动度差，可与皮肤及周围组织粘连固定，皮肤呈现“酒窝征”或“橘皮样”改变。多伴有腋窝淋巴结肿大，甚至融合固定。晚期癌性溃疡呈菜花样或边缘高起基底凹陷。细胞学检查常可发现癌细胞；组织病理学检查可明确诊断。,三、鉴别诊断,3.结节病：结节病可发生在乳腺，与GM临床表现相似，但结节病一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病，除侵犯乳腺外，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、（骨、关节）、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。病理上见界限清楚的上皮样细胞结节且血管壁内有淋巴细胞浸润，无干酪样坏死，不见嗜中性白细胞浸润。本病为一种自限性疾病，大多预后良好，有自然缓解的趋势。,三、鉴别诊断,4.乳腺结核：是乳腺的一种慢性特异性感染，约占乳房疾病的1% 2%，好发于青年哺乳期后的妇女，以2040岁多见。乳腺结核分为原发性和继发性。前者可由乳腺局部创口感染或乳头感染经乳腺导管扩散至乳腺小叶引起；后者是身体其他部位的结核病灶通过血行播散或邻近组织直接延至乳腺所致，原发灶多为肺或乳腺系膜淋巴结结核，经血行播散至乳腺，并潜伏存在，在人体抵抗力下降时发病。需组织活检确诊，可见典型结核结节及干酪样坏死，周围未见扩张的导管，且病变结节不以乳腺小叶为中心。,三、鉴别诊断,乳腺结核：肉芽肿性乳腺炎与乳腺结核的鉴别相当困难，因为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为乳腺结核诊断的特异性指标外，两病在临床表现、影像学下所见及活检所见常无特征性区别，然而干酪样坏死性肉芽肿在活检中的检出率却很低。因此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下，鉴别依靠对临床表现、影像学表现及活检进行综合分析。伴有活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结合镜下见典型的干酪样坏死，抗酸染色阳性，均倾向于乳腺结核的诊断。,三、鉴别诊断,乳腺结核： 活检组织结核杆菌DNA检测阳性有助乳腺结核诊断，-干扰素释放试验阴性有助排除乳腺结核。鉴别仍有困难者，予诊断性抗结核治疗，治疗1个月后病变明显好转，可作出乳腺结核的临床诊断。 但这一观点仍存争议，因目前非结核分支杆菌感染增加，临床表现与结核表现相同，抗结核治疗同样有效，所以病理检查不能诊断结核病变，并不能排除非结核分支杆菌感染。,三、鉴别诊断,5. 其它疾病：（1）乳腺放线菌病（2）肉芽肿性血管脂膜炎（3）脂肪坏死性肉芽肿（4）感染性肉芽肿（5）狼疮性乳腺炎,四、诊断步骤,（一）病史和体检：详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节；还要注意结核病史及接触史、免疫性疾病史、婚育史及哺乳情况、近期旅游史、用药史（特别是抗精神病类药物）、吸烟、家族史；关节症状。体检特别注意有无乳头溢液或乳头内陷。（二）常规实验室检查：组织或脓液细菌培养、抗酸杆菌检测等必要的病原学检查、血常规、红细胞沉降率、CRP、自身免疫相关抗体等。（三）影像学检查：乳腺超声、钼靶、MRI 可作为疑有乳房炎性肿块的初筛检查。（四）排除乳腺结核相关检查胸部X线片、结核菌素（PPD）试验，有条件行-干扰素释放试验。,五、疗效标准,（一）与激素治疗相关的特定疗效评价1.激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d（泼尼松30-60mg/d或甲基泼尼松龙20mg/d）治疗超过2-4周，疾病仍无缓解。2.激素依赖：虽能保持疾病缓解，但激素治疗6周后，不能减量至维持剂量（泼尼松5mg/d或甲基泼尼松龙2-4mg/d；在停用激素3个月内复发。,五、疗效标准,（二）复发1.临床复发：在药物治疗结束后，复查乳腺超声或临床查体发现复发病灶。2.术后复发：手术切除后再次出现病理损害。3.停药反应及反跳现象：防止应用大剂量激素期间突然停药引起症状反跳，患者应严格遵循医嘱缓慢减量。,六、治疗,一、药物治疗1.糖皮质激素2.激素与甲氨蝶呤（MTX）