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Lecture 2,Thoracic Wall胸壁,Department of human anatomy23 October 2011,Objections主要内容,胸前外侧壁的层次胸前外侧壁的结构,Surface anatomy体表标志,颈静脉切迹胸锁关节胸骨下角胸骨体剑突肋弓剑肋角,Surface anatomy体表标志,锁骨锁骨上窝肋肋间隙乳头,一、浅层结构,皮肤：皮肤较薄，以腋窝、胸骨前面、锁骨下部及乳头区等处最薄。面积大，颜色、质地与颌面部接近，要用用颌面部创伤修复皮下血管比较恒定，可制成带血管蒂的皮瓣。,一、浅层结构,浅筋膜因营养、性别、年龄及部位不同差异较大前外侧面含脂肪较多，胸骨区含脂肪较少在女性，浅筋膜分两层包绕乳腺。浅筋膜内含有皮神经、浅血管及淋巴管。,浅血管,胸壁浅静脉在浅筋膜中形成稠密的网状：胸前部汇入胸廓内静脉胸外侧部汇入胸外侧静脉胸腹壁静脉上连胸外侧静脉，下连腹壁浅静脉,皮神经,来自颈丛和上部的肋间神经分支锁骨上神经肋间神经前皮支肋间神经外侧皮支,肋间神经皮支,明显的节段性和带状分布：T2-胸骨角平面，外侧皮支分出肋间臂神经，分布于臂内侧皮肤T4-乳头平面T6-剑突平面T8-肋弓平面依据神经的节段性分布要判断麻醉平面和脊髓损伤节段,肋间神经皮支,呈重叠分布相邻的三条皮神经相互重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉；单根肋间神经损伤，感觉障碍不明显；相邻两根肋间神经损伤才会出现共同管理带状区的感觉障碍；,浅淋巴管,汇入腋淋巴结胸大肌与前锯肌浅面的汇入腋淋巴结前群（胸肌群）胸骨附近的汇入胸骨旁淋巴结两侧淋巴管在胸骨前面跨正中线相交通上部少数淋巴管向上跨锁骨汇入锁骨上淋巴结,女性乳房,下次课讲授,深层结构,包括深筋膜肌层肋间隙及血管淋巴神经胸内筋膜壁胸膜,深筋膜,位于浅筋膜深面、胸廓外肌层的表面向不同部位延续形成特殊的有临床意义的结构锁胸筋膜锁骨下肌表面喙突胸小肌上缘腋筋膜胸大小肌表面延续致腋窝底,肌层,前部胸大肌胸小肌前上部胸锁乳突肌胸骨舌骨肌胸骨甲状肌前下部腹直肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌,胸大肌,起点锁骨部（上部）锁骨内侧1/2的前面胸肋部（中部）胸锁关节至第6肋软骨间的胸骨前面半侧和上6肋软骨的前面腹部（下部）腹直肌鞘前层,胸大肌,止点肱骨大结节嵴止点腱膜分两层：前层锁骨部肌纤维胸肋部的中部肌纤维后层胸大肌下半部及后面的肌纤维,胸大肌,作用：肱骨内收及旋内锁骨部使肩关节屈胸肋部使举起的上肢后伸上肢固定时，可上提肋骨，助吸气神经支配胸内侧神经胸外侧神经,锁骨下肌,锁骨下面起点：第一肋软骨及肋骨止点：锁骨近肩峰端的下面作用：固定胸锁关节上肢固定时，可上提第1肋，肋吸气保持上肢神经血管干,胸小肌,位于胸大肌深面与锁骨间围成胸锁三角起点第3第5肋骨的前面止点：肩胛骨的喙突作用：牵引肩胛骨向前下内方肩胛骨固定时，可上提肋骨，肋吸气神经支配：胸内侧神经,前锯肌,位于胸廓外侧面上部被胸大小肌覆盖起于上89肋骨的外侧面止于肩胛骨的脊柱缘和下角作用：下部纤维，使肩胛骨下部上旋，助臂上举上部纤维，使肩胛骨向前，臂前屈,前锯肌,神经支配：受胸长神经支配神经损伤可致前锯肌瘫痪形成“翼状肩”临床应用位置表浅而宽大，可供皮瓣移植,肋间隙,特点：上部较宽，下部较窄前部较宽，后部较窄胸骨旁第6肋间隙最窄58肋曲度大，外伤时易发生骨折；骨折断端向内移位可刺破胸膜、肺和肋间血管，引起血胸、气胸和肺不张,肋间肌,包括肋间外肌肋间内肌肋间最内肌,肋间外肌,前至肋软骨结合处后部至肋结节前部于软骨间隙处退化成肋间外膜起于肋骨下缘内面的肋沟下面止于下位肋骨的上缘作用：提起肋骨，助吸气受肋间神经支配,肋间内肌,位于肋间外肌深面起于下位肋骨的上缘止于上位肋骨的下缘自肋角向后移行为肋间内膜纤维走向：后下斜向前上方作用：可降肋，助呼气受肋间神经支配,肋间最内肌,位于肋间隙中份，肋间内肌深面起于下位肋骨的上缘止于上位肋骨的下缘纤维走向：后下斜向前上方作用：可降肋，助呼气受肋间神经支配,肋间血管肋间动脉,肋间前动脉来源于胸廓内动脉或肌膈动脉肋间后动脉来源于胸主动脉行于第311肋间隙内的肋胸膜与肋间内肌之间于肋角处发出下支，沿下位肋上缘前行,肋间血管肋间动脉,24肋间后动脉营养乳房第1、2肋间动脉来自锁骨下动脉的分支肋颈干第9第11对肋间后动脉不分上、下支肋下动脉起于胸主动脉沿第12肋下缘行向前下,肋间静脉,与同名动脉伴行肋间前静脉注入胸廓内静脉右肋间后静脉注入奇静脉左肋间后静脉注入半奇静脉和副半奇静脉,肋沟内结构排列,自上而下为：静脉动脉神经行于肋间内肌和肋间最内肌之间,肋间淋巴结,依据分布的位置不同分：肋间前淋巴结12个胸骨与肋软骨交界处收集胸前壁淋巴管注入胸骨旁淋巴结肋间中淋巴结12个腋前线至肋角之间沿肋间血管神经分布收集胸外侧壁淋巴管注入肋间后淋巴结,肋间淋巴结,肋间后淋巴结13个肋角后的肋间隙内，肋头和肋颈周围收集胸后壁淋巴管12肋间注入锁骨上淋巴结或颈干35肋间椎前淋巴结或胸导管下6个肋间胸导管的起始部,肋间神经,行于肋间内肌与肋间最内肌之间包括肋间神经肋下神经行程肋角后方：行于两肋中间，动脉下方肋角前方：行于肋沟，动脉下方,肋间神经,特点第1对参与臂丛的构成第2对分布于上臂内侧，伤后上臂内侧麻木下6对末梢分布于腹壁，有分支分布于膈肌外侧缘。损伤可出现胸痛，下部肋间神经损伤还可伴有腹痛或腹壁肌麻痹,肋间神经,临床要点：胸腔穿刺在两肋间中点进针；常选第89肋间进行肋间神经阻滞麻醉在腋中线上沿肋骨下缘进针略超过肋骨下缘时注射麻药,胸廓内血管,胸廓内动脉起于锁骨下动脉沿胸骨两侧，第16肋软骨后面下行于第6肋软骨平面分为腹壁上动脉和肌膈动脉胸骨旁心包穿刺时，应紧靠胸骨边缘进针，避免损伤它第2、3肋间隙前端较宽，结扎较血管方便,胸廓内血管,胸廓内静脉每侧有两条沿同名动脉两侧上行注入头臂静脉其属支与同名动脉的分支一致左胸廓内静脉注入左头臂静脉右胸廓内静脉注入左右头臂静脉汇合处,胸骨旁淋巴结,沿胸廓内动脉排列每侧约45个收集胸前壁和肋胸膜淋巴管乳房内侧部淋巴管脐以上腹前壁淋巴管膈的部分淋巴管注入右淋巴导管、胸导管、静脉角、或支气管纵隔干,胸内筋膜,衬于肋和肋间隙内面的一层致密结缔组织膜厚薄不均，脊柱两侧厚，胸廓两侧薄胸膜上膜为胸膜顶的胸内筋膜张于胸膜顶上方、第1肋内侧缘与第7颈椎横突之间对胸膜顶有固定和保护作用,胸部常用手术切口,根据所作手术的部位、器官的位置、手术损伤的难易度来定切口的部位和切口方向原则保证良好手术视野减少因手术对患者造成的损伤减少手术中和手术后对呼吸及循环功能的影响,后外侧切口,肩胛骨内侧缘的内侧，向下绕过肩胛骨下角二横指处，再向前经腋中线止于腋前线层次：皮肤浅筋膜肌层肋骨和肋间隙壁胸膜,前外侧切口,自胸骨侧缘，沿第4或第5肋间隙，在乳房下皮肤皱褶处作弧形切口向后至腋中线层次皮肤浅筋膜肌层肋骨及肋间隙胸骨筋膜壁胸膜,腋下横切口,自胸大肌下缘，沿腋毛边际的下缘向后至背阔肌的弧形切口层次：皮肤浅筋膜肌层肋骨与肋间隙胸筋膜壁胸膜,胸骨正中切口,自颈静脉切迹稍下方，沿胸骨正中线到剑突下34cm层次皮肤浅筋膜胸骨骨膜和腹白线胸骨胸骨后间隙,胸骨部分劈开切口,自颈静脉切迹，沿胸骨中线切至第3肋间隙平面层次皮肤浅筋膜深筋膜及胸骨骨膜锯自胸骨柄上缘至第3肋间隙平面，横断胸骨,腋下垂直切口,自腋窝中点向下，沿腋中线作垂直切口层次皮肤浅筋膜肌层肋间隙壁胸膜,剑突下小切口,自剑突上方，沿前正中线向下长约10cm层次皮肤浅筋膜胸骨前筋膜及腹白线肌层胸骨后间隙,联合切口,颈、胸骨上部加腹部切口颈、胸、腹部三切口胸腹联合切口,Dissection Procedure 解剖操作,浅层结构解剖翻开皮肤在浅筋膜内寻找血管和皮神经深层结构解剖除去浅筋膜，尽可能保留皮神经显露胸大肌及胸大肌三角肌间沟，寻找头静脉沿胸大肌起点切开胸大肌，观察其深面的血管神经,Dissection Procedure