常频机械通气在新生儿的应用

新生儿常频机械通气,桂林市人民医院新生儿科 甘恬,Goals of Mechanical Ventilation,Achieve and maintain adequate pulmonary gas exchangeMinimize the risk of lung injuryReduce patient work of breathingOptimize patient comfort,使用呼吸机的指征,适应症1、严重通气不足2、严重换气不足3、神经肌肉麻痹呼吸衰竭4、胸部和心脏手术后5、反复呼吸暂停6、心肺复苏 7、心功能不全、心衰,使用呼吸机的指征,禁忌症： 没有绝对的禁忌症，但肺大泡、气胸、皮下气肿等为机械通气的相对禁忌，因为使用呼吸机后可能使病情加重，可尽量选择高频通气,机械通气的应用指征,治疗性通气：各种原因导致的严重通气和换气障碍需机械通气支持支持性通气：各种原因导致的机体高代谢及高应急状态，使用机械通气可减轻组织器官损伤，降低机体代谢率,治疗性通气的指征,无统一的指征，以下指标仅供参考1、FiO2或=60%，PaO250mmHg，CPAP治疗无效，有紫绀者除外2、PaCO270mmHg伴pH7.253、反复发作的呼吸暂停4、 确诊RDS、肺出血以上四项中符合任意一项者即可使用呼吸机治疗,支持性机械通气的指征,无统一指征1、循环不稳定，短期内不能改善2、机体内环境严重失衡，短时间内不能纠正3、存在脑水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加4、严重的SIRS，sepsis，外周循环灌注不足，处于MODS的早期,呼吸机参数,PIP Peak Inspiratory Pressure 吸气峰压PEEP Positive End Expiratory Pressure 呼气末正压CPAP Continuous positive Airway PressureMAP Mean Airway Pressure 平均气道压PS Pressure Support (PSV) 压力支持,呼吸机参数,TV/Vt-Tidal Volume 潮气量Minute Ventilation(MV) 每分钟通气量Inspiratory Time(IT) 吸气时间Expiratory Time(ET) 呼气时间I/E 吸/呼比FiO2 吸入氧浓度,通气模式IMV Intermittent Mandatory Ventilation 间歇指令通气SIMV Synchronized IMV 同步间歇指令通气IPPV Intermittent Positive Pressure Ventilation 间歇正压通气SIPPV（A/C Assist Control） 同步间歇指令通气 （辅助/控制通气）,通气模式,CPAP Continuous Positive Airway PressurePS - Pressure Support 压力支持PRVC Pressure Regulated Volume Control 压力调节容量控制VG-volume guarantee 容量保证,不同的通气模式,模式 同步 频率 吸气时间IPPV / IMV - 设定 设定SIMV + 设定 设定SIPPV (A/C) + 患儿决定+ 设定PSV + 患儿决定+ 患儿决定* + 由患儿自己的呼吸决定* 由患儿肺机械性(肺部顺应性、阻力)决定 当吸气流速下降到最大流速的15%时停止吸气,Patient-Triggered Ventilation PTV,SIPPV(A/C)SIMVPSV,间歇指令通气(IMV),按设置的频率通气设置PIP和PEEP设置吸气和呼气时间持续气流每次通气之间允许自主呼吸但呼吸机与患儿不同步潮气量不定,IMV,IMV,自主呼吸,Ti,Te,IMV设置吸气和呼气时间,PIP,PEEP,同步间歇指令通气（SIMV）,按患儿自主呼吸要求提供预设通气避免人机对抗用于自主呼吸好，但每分钟通气量不足的患者原理：在呼吸周期呼气相后期患儿触发，呼吸机感应到患儿吸气而提供通气设置触发水平（Trigger）,SIMV,按设置的RR通气通气与患儿自主呼吸同步如患儿不呼吸或未触发，则按设置的RR通气如患儿的呼吸频率大于设置频率，则多余的呼吸不触发机械通气可用于撤机时，通过下调频率撤机,SIMV,机械通气与患儿自主呼吸同步,A/C 或 SIPPV,患儿吸气可触发机械通气（trigger设置恰当）患儿触发的通气频率可大于设置的频率因此患儿控制呼吸频率最大频率可达120次/分如患儿呼吸暂停，则按设置频率通气撤机时不能降低频率，而是降低压力或潮气量,A/C 或 SIPPV,1 机械通气与患儿自主呼吸同步2 患儿呼吸有辅助3 有设置的呼吸机频率4 撤机时下调PIP或Vt，不调RR,A/C with back up rate 30/ min,压力通气与容量通气结合 PRVC,设置VT，机器调节压力，经5次呼吸周期达所需容量模拟正常自主呼吸增加患儿舒适度以低的PIP达到氧和改善胸廓顺应性控制吸气时间达到氧和，减少血液动力学改变减少压力肺损伤和容量肺损伤保证容量,PRVC,吸气压力调节范围：PEEP到设置的气道压力上限水平以下5cmH2O气道压力和FiO2较其它模式低气压伤和氧中毒少氧耗少（为一般的5-10%）,Pressure Support Ventilation PSV,自主呼吸触发，呼吸机送气使气道压升到预置压力并维持当自主吸气流速降到最高吸气流速的15%，转呼气预设触发水平自主吸气流速达预设触发（triggering）值，开始PSV送气，维持一定压力气流速度下降到触发值，停止PSV供气,PSV,患儿完全自主呼吸，IT由患儿决定患儿每次呼吸均得到压力辅助吸气压力辅助能克服气道阻力，减少呼吸功，有利呼吸肌疲劳恢复用于呼吸肌功能减弱者可减少呼吸功作为撤离呼吸机手段之一可单独或与CPAP、SIMV合用,PSV IT 不定当吸气流速下降为最大流速的15%时停止吸气，转为呼气,PSV 时“触发呼气”,吸气峰流速,吸气峰流速的15%,开始呼气,PSV,Let your patient decide1 Start of inspiration（吸气开始时间）2 Depth of inspiration（吸气的深度）3 Duration of inspiration（吸气持续时间）4 Frequency/pattern of respiration（呼吸的频率/模式）5 Minute volume（每分钟的容量）,PSV,Total Sychrony （完全同步）Less fighting the ventilation（减少人机对抗）Less need of sedation（减少镇静）Slow rate（减慢速度）Large volume（巨大的容量）Low MAP at same MV（在相同的分钟通气量下降低平均气道压）Adequate training of respiratory muscle（充分训练呼吸肌）,容量保证Volume Guarantee,每次呼吸的压力发生改变从而保证设定的呼出气潮气量将压力限制、时间转换、持续气流、容量控制等通气形式结合,VG,Babylog 8000 可与下列模式结合 A/C SIMV PSV,为什么要控制通气容量,减少气压伤满足通气需求维持稳定的血气,新生儿机械通气模式转变,Pressure Controlled ventilation,Volume Oriented Ventilation,Volume Guarantee,如何保证容量通气,呼吸机可自动调节吸气压力，根据 -肺顺应性 -阻力目的：达到所设置的容量,容量保证VG,与A/C，SIMV，PSV等同步通气模式结合PIP决定通气量设置呼气潮气量Vte通过测呼出潮气量了解漏气每次呼吸时PIP发生改变以达到的设置的Vte如实际的Vte大于设置的Vte，则PIP降低如实际的Vte小于设置的Vte，则PIP升高设置PIP限制如实际的Vte大于设置的Vte130%， 则吸气压力停止 以免产生压力肺损伤,Volume guarantee,呼气潮气量设置为 3.2 ml,3.2 ml,临床应用,维持稳定的潮气量和每分钟通气量下列情况可下防止过度通气和气压伤 -应用PS后 -其它肺顺应性突然改变的情况 -阻力改变时撤机时自动适应压力支持水平,Volume Guarantee正确选择病例,最好用于肺顺应性正发生改变的患儿生后即刻应用表面活性物质后手术后,Volume Guarantee正确选择病例,对下列病例不适宜大量气漏症不能达到设置的VT，除非 PIPCLD患儿肺通气不均,Volume Guarantee正确设置,选择多少潮气量参考目前的呼气潮气量据目前的 pCO2设置VT 4-6ml/kg据下次血气中 再调节,Volume Guarantee正确设置,如何设置压力?在VG模式, 设置的 PIP 是报警限制如在设置的最大PIP仍不能达到设置的VT, 呼吸机报警且PIP灯闪烁增加设置的PIP使呼吸机能保证持续达到设置的 VT有时需增加流量以达设置的PIP,Volume Guarantee正确设置,如何设置吸气时间?Ti 需足够进行送气比自主呼吸长30-50%如 太短，Ti 灯亮，显示VT不足较长Ti 比较短Ti 好,Volume Guarantee正确设置,如何设置流速 设置吸气流速，使在吸气时间的前三分之一达到压力平台,Volume Guarantee报警设置,Low Tidal Volume潮气量低如设定的PIP不能达到设置的VT, 调节吸气时间和流量观察是否漏气! 漏气 40% 则VG不可靠Panting喘气 报警患儿呼吸增强呼吸增快也可能提示需设置较高的 VT,Volume Guarantee报警设置,Minute Ventilation分钟通气必需设置因患儿呼吸频率不同，每分通气量会有很大变化,Volume Guarantee撤机,在SIMV+VG可下调频率在PSV+VG 或 SIPPV+VG时，如患儿呼吸活跃，则下调频率无意义 每次自主呼吸均被辅助通气可下调VT,Volume Guarantee撤机,在VG模式下调PIP无意义PIP是报警设置降低PIP则使报警增加,Volume Guarantee下列情况不适合,大量漏气或漏气不稳定氧合困难PSV+VG 产生较低的MAP氧合可受 PSV+VG影响可增加 PEEP 以增加 MAP,Volume Guarantee 病例1,GA28周，BW 950g 产前2天激素已规范完成阴道分娩Apgar score 61 ， 75生后因呼吸窘迫予插管转入NICU,Volume Guarantee,CXR,Volume Guarantee,最初参数： SIMV，FiO2 50%, PIP22，PEEP6，RR50Ti 0.5 秒，SaO2 98%气管内给PS参数是否合理? 为什么?,FiO2 过高，维持SaO2 在？Ti 过长,0.3-0.35秒较为合理,Volume Guarantee,1小时后动脉血气pH 7.45, pCO2 35mmHg, pO2 60mmHg参数50% O2, PIP20cmH2O，PEEP6cmH2O，RR50次/分VTe = 5ml (5.3ml/kg)如何调整参数？,Volume Guarantee,改变模式为 PSV + VG下调VT 3.8ml (4ml/kg)PIP 上调到 22下调频率为 40-45(自主呼吸频率 65-75)?,Volume Guarantee,2小时后血气pH 7.34, pCO2 40, pO2 55实际压力 17-21参数不变下一步处理？,Volume Guarantee,4小时后血气pH 7.42, pCO2 30, pO2 60参数?,FiO2 32%实际压力 16-19mbar设置VT 3.0ml 2.5ml (3.4ml/kg)实际压力 PIP 14-18mbar,Volume Guarantee,6小时动脉血气pH 7.39, pCO2 40, pO2 58kPaFiO2 25%实际 PIP 12-16mbar设置VT2.5ml 2.0ml,Volume Guarantee,10小时血气pH 7.36, pCO2 40, pO2 52FiO2 23%Delivered PIP 5-8mbar,Volume GuaranteeReady for Extubation,Volume Guarantee,呼吸兴奋剂撤机到鼻塞CPAP,Nasal Prong CPAP,病例2:,GA 39周，BW 3350g