高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗

高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗,2000年ESC肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15min以上；须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降非大面积肺栓塞：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞次大面积肺栓塞：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现,2000ESC肺栓塞诊断治疗指南,2008年ESC肺栓塞危险分层指标,临床特征 休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上、除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008ESC肺栓塞诊断治疗指南,2008年ESC肺栓塞指南危险分层及推荐治疗,早期死亡风险危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）,a：当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况,2008ESC肺栓塞诊断治疗指南,2011AHA肺栓塞危险分层,大面积肺栓塞：急性PE伴低血压（收缩压90 mm Hg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率40次/分，有休克的症状或体征）。次大面积肺栓塞：急性PE不伴体循环低血压（收缩压90 mm Hg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。1.有下列一项即有右室功能障碍：超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比0.9）或右室收缩障碍；CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比0.9）；BNP升高（90 pg/ml）；NT-proBNP升高（500 pg/ml）；心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。2.出现下列一种情况即为心肌坏死：TnI升高（0.4 ng/ml）或TnT升高（0.1 ng/ml）。 低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积PE预后不良的临床指标。,2011AHA大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南,2011AHA指南溶栓建议,急性大面积肺栓塞，如出血风险较低，溶栓治疗(a类，B级)。急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓(b类，C级)。低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗(类，B级)急性次大面积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗(类，B级),2011AHA大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南,溶栓时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好由于肺动脉血栓形成有动态过程，溶栓时间也可适量放宽,可疑高危急性肺栓塞患者诊治流程,2008ESC肺栓塞诊断治疗指南,高危急性肺栓塞溶栓小结,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓是一线治疗若病情不稳定，临床高度怀疑，心脏彩超见右心负荷增加，可不需行肺动脉CTA检查，直接溶栓,2011AHA大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南,CPR中溶栓治疗是否可行？,对CPR病人不进行溶栓的结论并不是基于实验研究的结果，而是出于对CPR过程引起的损伤可能导致溶栓出血等并发症增加的推测2004年以前国内外在AMI的治疗指南中均将创伤性CPR或较长时间（10min）CPR列为溶栓禁忌证2004年ACCAHA修订的关于ST段抬高AMI治疗指南将较长时间(10 min)的CPR列为ST段抬高的AMI溶栓治疗的相对禁忌证2008ESC、2011AHA肺栓塞诊断治疗指南将CPR或较长时间（10min）CPR列为溶栓相对禁忌证,争议,CPR中溶栓风险出血,尤其是颅内出血，多为致死性，造成严重后果CPR过程中的胸外按压可能导致肋骨、胸骨骨折、肺、肝、脾等脏器损伤出血机械通气时可能发生气胸、胃黏膜撕裂等,心肺复苏过程中的溶栓治疗.中华急诊医学杂志2009年18（5）,CPR中溶栓的理论依据,特异性溶解冠状动脉或肺动脉内血栓，消除病因，提高复苏成功率溶解内源性凝血系统功能的紊乱而形成的纤维蛋白和微血栓，对全身各脏器微循环血流的改善有益改善脑灌注，利于神经系统恢复,心肺复苏中的溶栓治疗.中华急诊复苏与灾害医学杂志2006年1（4-5）,CPR中溶栓的循证学依据,CPR过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析回顾分析2001-2010年十年间国内外9个临床研究，主要对象为急性肺栓塞和急性心肌梗死，溶栓组在CPR过程中给予溶栓治疗，非溶栓组常规CPR治疗，比较溶栓组与非溶栓组的疗效和或并发症，至少含有以下指标之一：自主循环恢复率(ROSC)、24 h生存率、严重出血发生率、出院率、神经功能恢复,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,自主循环恢复率(ROSC)的比较,溶栓组的ROSC率明显高于非溶栓组（P=0.0002）,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,严重出血发生率的比较,溶栓组的严重出血发生率明显高于非溶栓组（P=0.005）,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,24 h生存率的比较,溶栓组的24h生存率明显高于非溶栓组（P=0.02）,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,出院率的比较,溶栓组的出院率明显高于非溶栓组（P=0.02）,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,神经功能恢复的比较,溶栓组的神经功能恢复情况与非溶栓组比较，无差异（P=0.35）,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,Meta分析结论,严重出血的风险增加未能提高神经功能恢复能够显著提高心脏骤停患者复苏成功率溶栓组出院率、24h生存率均明显高于未溶栓组 溶栓治疗使CPR患者总体获益，出血风险不应成为CPR时溶栓治疗的绝对禁忌,心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）,指南推荐,2011心肺复苏中国专家共识2010国际心肺复苏指南2011美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南 溶栓治疗虽增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病 因时，可考虑经验性溶栓治疗,CPR中溶栓治疗指征,高度怀疑或明确急性肺栓塞或急性ST段抬高型心肌梗死为引起心脏骤停原因无绝对禁忌证,CPR中溶栓治疗注意事项,对较长时