病史书写的内容和技巧修改

病史采集的内容和技巧,淮南市第一人民医院呼吸内科刘家昌,医学是一门需要博学的人道的职业 摘自西氏内科学扉页,优秀临床医生应具备的基本素质,良好的医德精湛的医术行医的艺术,医学模式的转变,生物医学模式生物心理社会医学模式医患沟通的重要性日益突出！,问诊的重要性,（一）问诊是获得诊断依据的重要手段。详细的病史采集和全面的体格检查是正确诊断的前提“五指理论”（二）问诊可为进一步检查提供线索。（三）问诊是了解病情的主要方法。（四）恰当的问诊是建立良好护患关系桥梁。,记住患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。患者的病史是“客观的”，而医生采集到的却可能是“主观的”。力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。,病历书写的基本要求：客观真实准确及时完整规范,问诊的内容,一、一般项目姓名 工作单位性别 职业：（具体的工种如电焊工）年龄 入院日期民族 记录日期婚姻 病史陈诉者及可靠程度地址：（具体到能收到来信）,问诊的内容,二、主诉（相当于作文题目） 指促使病人本次就诊的主要症状或体征以及持续的时间。是患者本次就诊的主要原因，一般为患者首先陈述的内容，症状+部位+时间。字数不多于20字。主诉应与第一诊断相呼应。,一般不使用诊断用语如：“多食、多饮、多尿1年。” （） “糖尿病史1年。” （） “慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（） “慢性支气管炎病史10年。” （）,对当前无症状、诊断资料和入院目的又十分明确者也可用以下方式记录主诉。 “发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。” “白血病复发1周，要求入院化疗。”“胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”,问诊的内容（三）-现病史,现病史是记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 是病史的精华部分，也是最难写的部分。一份好的现病史能清晰体现作者的临床思维，并提示临床诊断。,现病史内容,1、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊的时间；（“因”与“果”）2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；,现病史内容,5、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状；6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果等；开始时不要问之前的诊断；7、病程中的一般情况(必问)：起病后的精神状态、 体力、饮食、睡眠、体重、大小便等情况。（重点：起病时和近期的情况，体现“驼峰”特点）,病历示范：COPD急性加重期,主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难1个月。现病史：患者近20年来反复咳嗽，咳白色黏痰，无咯血，偶有胸闷气短，冬季好发，经常口服阿莫西林，患者日常活动耐力基本正常，未因喘憋住院治疗过。1个月前淋雨受凉后咳嗽加重，痰量增加，为白色粘液痰及少量黄浓痰，不易咳出，伴呼吸困难，无发热及下肢浮肿。到当地医院就诊，给予头孢呋辛静滴1周后气喘加重，遂入住我院。病程中患者饮食、睡眠、体重、大小便大致正常。,问诊的内容（四） -既往史,是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（既往史是指与本次疾病非直接相关的过去的健康和疾病情况）,问诊的内容(五)-系统回顾,头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史； 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；,问诊的内容-系统回顾,循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史； 消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史； 泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；,问诊的内容-系统回顾,造血系统：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史； 内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；,问诊的内容-系统回顾,肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史； 神经系统：有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。,问诊的内容（六）-个人史,1.社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；,问诊的内容-个人史,3.习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等； 4.冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。,问诊的内容（七）-婚姻史,包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。,问诊的内容（八）-月经史,月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式：初潮年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天）,问诊的内容（九）-生育史,记录格式：足-早-留-存“足”月分娩-“早”产-“留”产-“存”活,问诊的内容（十）-家族史,父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄。遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。,问诊的技巧及注意事项,1、组织安排 询问者应做到有目的、有顺序（一般按照“入院记录”内容的顺序），医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。 对于危重病人在做扼要的问诊和重评估之后，立即进行抢救，详细的病史与评估在病情好转后再作补充。,问诊的技巧及注意事项,2、“现病史”按照时间顺序问诊 按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。,问诊的技巧及注意事项,3、过渡语言 问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者转换话题让患者不易感觉到突然。,问诊的技巧及注意事项,4、注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话。 如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来。,问诊的技巧及注意事项,5、问题类型,一般性问题（开放性问题）：常用于问诊开始时，“你感觉有什么不适？”,特殊性问题（封闭性问题）用于询问细节性的问题，进一步询问或明确症状的特点，“你咳嗽有多长时间？”,问诊的技巧,问诊开始阶段应多问“开放性的问题”。问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。,问诊的技巧及注意事项,5.应避免的提问方式,诱导性提问：为患者提供带倾向性特定答案的提问方式，“你的胸痛放射到背部吗？”。,连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题。,责难性提问：可能使患者产生防御心理的提问方式，“你为什么要暴饮暴食？”。,您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?,您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？,问诊的技巧及注意事项6、重复提问,无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反感；,为核实患者提供的重要病史资料，允许对同一个问题进行反复提问。,必要时可采取反问或解释等方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问。,问诊的技巧及注意事项,7、避免医学术语 必须根据患者的文化程度及理解水平，使用患者易懂的语言进行提问和交流。,问诊的技巧及注意事项,8、仪表和礼节9、友善的言语、举止10、鼓励与“共情”,问诊示范,医生：您哪儿不舒服？患者：发烧（感染？肿瘤？风湿病？功能热？ 药物热？）医生：发烧多长时间了？患者：3天（病毒感染？） 或1个月了（基本排除病毒感染）医生：体温最高多少度？患者：39度（急性感染？） 或37.5度（功能热或结核菌感染）,医生：发热前感到怕冷、发抖吗？患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血 症？）医生：还有哪儿不舒服？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？） 或咳嗽、黄痰多（肺部感染？）医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题）患者：没有了。医生：近来有关节痛、皮疹吗？（封闭性问题）患者：手关节疼（风湿病？）,医生：以前做过什么检查吗？患者：验过血常规，白细胞和血小板低（血液系统 肿瘤？）医生：治疗过吗？患者：输了3天“头孢”、“左氧”无效（细菌染可能 性小？今后抗炎治疗避免使用以上药物）医生：大小便正常吗？（肠道、尿路感染？） 有药物过敏吗？（必问） 饮食怎样？（消化系统疾病？加强营养支持） .step by step。,病程记录,是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,病程记录的要求及内容,（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。,（二）日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。,（三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,临床诊断思维的基本原则,“一元论”原则先考虑常见病，后考虑少见病。首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则“Step by step”新型临床思维模式 问诊的顺序,病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费