静脉治疗标准解读

静脉输液治疗进展及静脉标准解读,主要内容,1、静脉输液治疗进展 2、静脉输液治疗现状 3、静脉治疗标准解读,一、发展历史静脉输液治疗起源（1） 近400年,1628 英国医生蛤维发现了血液循环，从而奠定了静脉注射的基础。1656 英国医生克里斯朵和罗伯特用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内。1832 苏格兰的霍乱流行，英格兰托马斯特煮沸的盐水注入静脉，效果明显。1940 二战爆发，输液广泛应用。,二十世纪快速发展（2）,临床广泛应用静脉输液工具静脉输液技术专业、学术的发展,1、工具的发展,羽毛针管钢针头皮钢针开放式留置针安全式留置针PICC 输液港,2.输液容器及材料发展,1898年,玻璃瓶,1961年,塑料瓶,非PVC软袋,20世纪70年代,PVC软袋,20世纪80年代,3.静脉输液技术改进,鹅毛管、钢针、头皮针留置针CVC、PORT（输液港）PICC赛丁格技术（MST）B超引导MST,4、静脉输液护理的专业化发展（美国）,20世纪40年代以前，护士只是医生穿刺和输液的助手 Ada Plumer是第一个被允许负责静脉治疗的护士 1972年，由Ada Plumer和Marguerite Knight成立了美国静脉输液护理协会（AAIVN）第一个静脉输液小组。,Ada Plumer,Marguerite Knight,1973年，更名为全国静脉输液治疗学会（NITA）1987年，NITA更名为美国静脉输液护士学会（INS）,4、我国静脉输液护理的专业发展,1、我国起步较晚，目前国内欠规范统一2、1999年，中华护理学会成立静脉输液专业委员会3、2009年，组织编写了静脉治疗输液护理的实践指南4、全国各地纷纷建立静脉治疗小组,4、我院的静脉治疗发展,1、2005年举办静脉治疗护士培训班2、2006年成立华西静脉小组3、2009年成立门诊PICC门诊,4、教育、培训：负责院内外静脉治疗理论操作培训5、学术、科研：负责国家及省级净疗专科护士培训班、论文、专著编写,我院静脉小组核心成员分工,1、静脉督导小组（罗艳丽、谭其玲）2、操作培训小组（刁永书、王晖）3、教育培训班（叶磊、李永英）4、科研小组（陈红、李晓华、罗珊霞）5、信息小组（程桂兰、黄丹莉）6、PICC技能小组（李俊英、刁永书、王晖）,IVTeam组织构架,二、静脉输液现状,全球用药品种近30000种，静脉药物占1/3每年全球注射人次120亿以上，占住院病人80%90%我国输液治疗占住院病人90%95%以上,我国年度药品不良反应（Adverse Drug Reaction，ADR）报告情况,2009年ADR/ADE按来源统计： 来自医疗机构540，717份，占84.6% 抗微生物药和中药注射剂ADR数量居高不下 前10位主要为抗生素（如左氧连续5年居报表数量首位） 0.4%的患者死于ADR，过敏性休克排首位,据国外文献统计，在人们所受到的各种伤害中，医、药源性伤害及所衬出的医疗的不安全占到20%30%，其中用药不当为2%14%美国，7%病人遭遇过用药错误，药物不良反应致死占社会人口的 1/2200，支付110亿美元据我国食品药品监督管理局（CFDA）药品评价中心专家组评估：我国不合理用药占用药者的12%32%，不合理用药引起的药物不良反应，已成为威胁患者生命与健康的主要杀手（第3位）摘自：陈素华、竺礼吉，医院药学人员医学伦理教育的探讨【J】。中国医学伦理学，2007，（5）,6月7日，我国台湾地区媒体曝出葛兰素史克所产的抗生素“安灭菌”被检出塑化剂6月9日，香港特区卫生署也报告称在葛兰素史克法国制造的安灭菌样本时验出含塑化剂塑化剂风波从食品饮料行业蔓延至医药卫生领域！,塑化剂风波,DEHP对人体产生的危害？,DEHP的主要靶器官是睾丸，主要影响性腺和生殖器官发育，损害生殖功能DEHP极其代谢产物MEHP对子宫、卵巢也有毒性作用DEHP对人体还有致癌、致畸性,输液常见全身并发症,1、循环负荷过重2、空气栓塞3、发热反应4、过敏反应,输液常见局部并发症,1、静脉炎 2、血管闭塞 3、渗漏/坏死4、血栓 5、导管相关感染,现状与思考？,静脉输液安全质量管理,WHO对安全输液的定义：1、对接受治疗者无害2、不使医务人员意外伤害3、不让废弃物对他人构成危害总之，安全你、我、他,静脉输液的质量管理三驾马车,建立专业化队伍（多学科协作）制定技术标准、规范临床路径建立质量控制体系（评价标准、数据收集）,标准一2011年INS输液治疗护理实践标准解读,INS简介,INS（Infusion Nurses Society）美国输液护士学会（1987年），1972年（AAIVN），1973年（NITA)INS是输液治疗领域的全球权威机构INS的使命：-负责制定、完善输液标准，每4年进行更新（3次）-推广标准的施行，提供护理行为个职能准则-支持专业认证-提供专业教育-倡导创新输液技术及护理研究成果，提高护理专业水平,输液护理指南核心内容（68项）,循证依据的分级标准及强度（7级）护理实践（9项）患者护理（4项）输液治疗相关文件（4项）感染预防与安全依从性（8项）输液装置（6项）血管通路装置的选择与置入（7项）通路装置（4项)穿刺部位的护理和维护（4项）输液相关并发症（7项）其他输液治疗相关程序（4项）非血管通路装置（3项）输液治疗方法（8项）,标准二静脉治疗护理技术操作规范,2014年国家卫生行业标准解读（首版）,科学进步、医学发展,工具多样化 技术多元化 交流国际化 发展专业化 理念安全化 管理信息化,制定行业标准的意义,必要性：缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准紧迫性：新技术出现亟需相关标准指导护士实践行为临床意义：提高静脉治疗质量和科学化管理水平社会效益：提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷,2011年初接受编制任务,卫生部各级领导高度关注首次制定护理行业标准,4月 正式启动编写工作,至2011年4月 完成征求意见稿-11家主要编写单位-7次会议集体讨论、修订-3次邀请卫生部监督中心专家现场指导-提请卫生部和监督中心相关领导阅改,2011年4月 项目成员接受专项培训,卫生部医政司郭燕红副司长做重要讲话 -标准制定的目的、意义卫生部监督中心高小蔷副司长培训 -标准编制的原则、要求 -体例、用词、规范等明确定位 掌握方法 统一思想,标准编制遵循的原则,适用性：最低标准 -各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等）指导性：条款简练 -把握大原则，不宜过细科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念 -科学依据、用词精准、符合国情 本土化、规范化、科学化、国际化,助动词：程度解释,可（may）、不必（need not）宜（should）、不宜（should not）应（shall）、不应（shall not）,第一章 ：范围,条款1.1本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求解读设及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输液以及相关并发症的处理、职业防护等,第一章 范围,条款1.2本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员解读各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院医务人员：注册护士、医师、乡村医生、药师,第二章 规范性引用文件,条款2.1 GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则中华人民共和国卫生部批准，2009年3月2日发布，2009年9月1日实施2.2 WS/T 313医务人员手卫生规范卫生部医院感染控制标准专业委员会提出，2009年4月1日发布，2009年12月1日实施,第三章 术语和定义,药物渗出 infiltration of drug 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗 extravasation of drug 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织解读按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液强酸强碱属于腐蚀性药液常见腐蚀性药液有：-化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）-其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等,第四章 缩略语,CVC：中心静脉导管（central venous catheter）PICC：经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted catheter）PN：肠外营养（parenteral nutrition）PORT：输液港（implantable venous access port）PVC：外周静脉导管（peripheral venous catheter）,第五章 基本要求,条款5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成解读 配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数500cfu/m3的医疗环境内进行。有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数应10cfu/m3 参照2002版 卫生部消毒技术规范,第五章 基本要求,条款 5.2PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读PICC知识培训 PICC技能培训（1）血管解剖 （1）PICC置管操作（2）血栓原因、预防及处理 （2）置管中间问题分析（3）CRBSI预防及诊断 （3）PICC维护流程（4）置管风险因素评估等 （4）各种并发症处理等,第六章 基本原则,条款 6.1.1 所有操作应执行查对制定并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史解读1.两种确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史,第六章 基本原则,条款6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。,第六章 基本原则,条款6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。解读如：肝病病区、艾滋病病区等。,第六章 基本原则,条款6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜 遵守最大无菌屏障原则。解读 最大无菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT），应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾。,第六章 基本原则,条款6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。解读 作用护理包内含：无菌铺巾、无菌手套、75%酒精棉棒、2%葡萄糖酸洗必泰棉棒、透明敷料、无菌免缝胶带、75%酒精棉片、小方纱。,第六章 基本原则,条款6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。解读2%葡萄糖酸氯己定复合75%酒精溶液的优势：快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察。,第六章 基本原则,条款6.1.9消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。解读-以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共两遍。-消毒后自然待干，避免吹、扇等动作。,第六章 基本原则,条款6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。解读-丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果。-局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药。,第六章 操作前评估,条款6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。解读 导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧。,第六章 操作前评估,条款6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不宜使用一次性静脉输液钢针。解读钢针的适用范围： 静脉液注刺激性小的溶液或药物， 输液量少，输液治疗小于4h， 单次抽血检查的患者。腐蚀性药物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔红霉素等，避免使用钢针以免造成外渗。,第六章 操作前评估,条款6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。解读留置针的适用范围：需短期静脉输液的患者，连续多次采集血标本的患者。输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等。,第六章 操作前评估,条款6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。解读 可用于任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物。 耐高压注射导管，可耐受最大压力=300psi，且不受加压注射次数的限制。,第六章 操作前评估,条款6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注，血液动力学的监测不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用 高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。解读PORT不可用于血液动力学监测。,第六章 穿刺,条款6.3.1.1PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺（1）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项。（2）选择穿刺静脉，皮肤消毒。（3）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进少许。（4）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉，松止血带。（5）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、签名。,第六章 穿刺,条款6.3.1.2PVC穿刺时应注意以下事项：（1）宜选择上肢静脉周围穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉。（2）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺。（3）小儿不宜首选头皮静脉。（4）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺。（5）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后进行穿刺。（6）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。,第六章 穿刺,解读1、小儿不宜首选头皮静脉，因为头皮静脉一旦发生药液渗漏，局部会出现疤痕，影响头发生长，影响美观。,第六章 PN,条款6.4.3.1宜由经培训的医护人员在层流室或超净台 内配置解读PN配置环境要求 PN配置人员要求,第六章 PN,条款6.4.3.3宜现用现配，应在24h内输注完毕。6.4.3.4如需存放，应置于4冰箱内，并应复温后 再输注。6.4.3.5输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间。解读PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在24h内输注完毕 。,第六章 PN,条款6.4.3.6应使用单独输液器匀速输注。6.4.3.7单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。6.4.3.8在输注的PN中不应添加任何药物。解读PN输注应使用单独注射器，保证肠外营养液的稳 定性。,第六章 密闭式输血,条款6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注。解读1、输血前核对： 由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常。2、输血时核对： 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、病案号、科室名称、床号、血型等。,第六章 静脉导管维护,条款6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。解读1、PVC可用NS、PICC、CVC、PORT通过抽回血判断。2、NS量：PVC35ml/次，PICC、CVC、PORT520ml/次。,第六章 静脉导管维护,条款6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。解读注射器容量 产生的压力（psi） 1ml 150180 3ml 120 5ml 90 10ml 60小于10ml的注射器可以产生较大的压力，易损伤导管。,第六章 静脉导管维护,条款6.5.1.3给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。解读1、给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁 忌时可改用5%GS。2、脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净。3、检查导管有无打折或扭曲。,第六章 静脉导管维护,条款6.5.1.6连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次。,第六章 静脉导管维护,条款6.5.2.2无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,第六章 输液（血）器及输液 附加装置的使用,条款6.6.1输注需避光药物是，应使用避光装置解读机理：药物对光敏感，导致药物降解、氧化影响 药物的稳定性，使药效降低或失效。,第六章 输液（血）器及输液 附加装置的使用,条款6.6.4使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器及导管，再接下一袋血继续输注。 两袋血液之间用生理盐水冲管,第六章 输液（血）器及输液 附加装置的使用,条款6.6.5输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。解读1、有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染 机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加。2、微生物污染导管接头和内腔，可导致管腔内细菌繁殖，引起感染。,第七章 静脉治疗相关并发症 处理原则,条款7.3导管相关性静脉血栓形成7.3.1疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。7.3.2应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。,第七章 静脉治疗相关并发症 处理原则,条款7.4导管堵塞7.4.1静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。7.4.2确认导管堵塞时，PVC应立即拔出，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。解读1、导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞。2、导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险。,第七章 静脉治疗相关并发症 处理原则,条款7.5导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔出PVC，暂时保