甘露醇的使用

甘露醇的应用高安市立医院 熊建兵,就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）,甘露醇的适应症,1、组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。2、降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼压药无效时或眼内手术前准备。3、渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。4、作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征，肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。5、对某些药物逾量或毒物中毒，本药可促进物质的排泄，并防止肾毒性。6、作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。7、肠道准备。,甘露醇的禁忌症,1、已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担。2、严重失水者。3、颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外。4、急性肺水肿，或严重肺淤血。,甘露醇的不良反应,1、水和电解质混乱最为常见。快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其是心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水并引起中枢神经系统症状,2、寒战，发热。3、排尿困难。4、血栓性静脉炎。5、甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。6、过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。7、头晕、视力模糊。,、,8、高渗引起口渴。9、渗透性肾病（或称甘露醇肾病）。主要见于大剂量快速静脉滴注时。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。,甘露醇作用机理,1、甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。,甘露醇作用机理,2、由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。,甘露醇作用机理,甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压,甘露醇作用机理,甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，,药代动力学,一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。,使用后的并发症,多年的临床实践证明，甘露醇可诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外，还具有下列并发症：,并发症,使脑水肿加重 颅内压反跳明显 颅内再出血加重,并发症,脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。,并发症,颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高,并发症,颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关,甘露醇造成再出血的主要原因,甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。,应用原则,应用原则,(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。,应用原则,(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。,应用原则,(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日12次，以上两药可同时或交替应用。,应用原则,(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。临床颅内压简易判断方法：急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。甘露醇应用后10min15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。,应用原则,(5)脱水剂一般应用57天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。,应用原则,应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等,注意事项,1、除作肠道准备用，均应静脉内给药。2、甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡结晶完全溶解后再使用。3、根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。4、下列情况慎用：明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血,5、给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。6、随访检查：血压、肾功能、血电解质浓度、尤其是钠和钾，尿量。,总 结,1：用药时机 2：滴速问题 3：用量问题 4：使用多长时间5：甘露醇的反跳机理及防范措施,用药时机(一),不推荐甘露醇用作预防脑水肿。 对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。 有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎 脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,随时准备复查CT。若病情加重出现脑疝,则可使用甘露醇,以帮助减轻脑组织水肿,用药时机(二),脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的 一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况,现代神经内科学中提到： 脑出血后，由于血肿在颅内占一定的空间，其周围脑组织又因受压及缺氧而迅速发生了水肿，致使内压急剧升高，甚至引起脑疝，因此在治疗上控制脑水肿成为关键，临床强调应用甘露醇等脱水剂治疗。,滴速问题,滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。 要注意患者的基础疾病。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，可引起急性心肌梗死、脑梗塞。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。,用量问题,甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点: 1、使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。2、有人主张使用小剂量甘露醇(0.2 0.5g/kg),使用时间,一般73天，个别严重者143天合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。,甘露醇的反跳机理及防范措施,甘露醇的半衰期为(1.230.22)h,分布容积(Vd)为426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广泛。 脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。,甘露醇的反跳机理及防范措施,反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)，脑脊液中甘露醇浓度(0.9