围手术期教案

围手术期处理,围 手 术 期 处 理,围手术期处理概念 术前准备 术后处理 术后并发症的防治,第一节 概论,定义 手术对人体的影响 手术的分类 手术耐受力,定 义,1. 围手术期处理是指病人从决定手术到促进手术后的康复这段时期所做的准备和处理措施。2. 手术-是在肌体组织或脏器上进行机械操作的处理方法 。 3. 手术是外科治疗的中心环节，但不是全部，完整的手术治疗包括： 术前准备 手术 术后处理。,1、治疗作用：切除病灶、引流脓肿、修 补损伤和矫正畸形及整形美容等。2、不利作用： a、手术是创伤，手术越大创伤越重 b、手术破坏了机体解剖及生理的完整性,手术对机体的影响,手术的分类 根据疾病时机及轻重缓急分类为： A、择期手术：手术进行的迟早不 影响手术的疗效 B、限期手术：手术时间可选择但不 宜 过度延迟 C、急症手术：需在短时间内进行手 术,手术的大小难易程度分类分级,一级（类）手术：简单小型手术二级（类）手术：小型手术及简单中型手术三级（类）手术：中型手术及一般大型手术四级（类）手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术,手术医师的手术权限,医士可担任一、二类手术的一、二助手。医师可担任一类手术术者，二、三类手术助手。主治医师可担任二类手术术者，或在副主任医师的帮助下，担任三类手术的术者，四类手术的助手。副主任医师可担任三类手术术者，或在主任医师的帮助下，担任四类手术的术者。主任医师可担任三、四类手术术者。上级医师均有权有责指导下级医师手术，监督和确保手术质量、安全。,医院的分级,一级医院：20-99张病床，主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。二级医院：100-499张病床，指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院。又分甲、乙、丙级。三级医院：500张病床以上，主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。也分甲、乙、丙级。特级医院：,手 术 前 准 备,手术会给机体带来不利影响，为了使机体能耐受手术必须进行手术前准备，尽可能使机体处于生理状态下接受手术。,手术前准备可分为： 1、一般性准备：手术耐受力良好的患者一般只要进行一般性准备。 2、特殊病人的术前准备：手术耐受力不良的患者除进行一般性准备外，还应进行特殊性准备，以提高手术耐受力。,一 般 性 手 术 前 准 备,医务人员的准备 一、病人手术耐受力评估 二、术前谈话和签字 病人的准备 一、心理准备 二、生理准备,一般性准备 病人手术耐受力评估可分（见下表）,医务人员的术前准备术前讨论,除了门诊手术外，手术前都应进行术前讨论，并做好记录。 时间：一般在基本完成了术前检查和准备后进行讨论 人员：依据手术大小、难易程度、病人耐受力不同而 异， 可为手术组成员、科室全体成员，甚至为全院大会诊。 讨论内容： 1、术前诊断、诊断依据及手术指征 2、病人的手术耐受力及有无禁忌症 3、手术方式及术前准备情况 4、注意事项及可能出现的情况及处理 5、术后可能出现的并发症及处理 6、手术组人员确定,术 前 谈 话 和 签 字,重要性 谈话内容 谈话成员 术前签字,重 要 性：根据法律，患者及亲属有知情权和选择权谈话内容：诊断及其依据，手术的必要性、危险性、疗 效及并发症，各种手术方式的选择，不做 手术的后果等。参加人员：病人及其亲属或相关人员，如考虑病人难以 承受，征得亲属同意，病人可不参加。签 字： 一般应由病人本人签字，如本人不能签则由病人授权亲属代签（知情同意书、麻醉同意书、手术同意书、输血同意书等）,病 人 的 心 理 准 备,1、 病人的心理压力 2、 怎样缓解病人的心理压力,手术前病人的心理压力,手术前病人及其家属承受着巨大的心理 压力，这种压力来源 于多方面，主要有：1.对死亡和手术的恐惧。2.对麻醉和手术的不了解。3.对未来的担忧。心理压力使病人表现为依赖性和自尊性增强，怀疑心加重，寝食不安，焦虑不安，情绪波动等。越临近手术日表现越明显甚至出现心慌、血压升高、虚脱。也有的人表现为毫不在意，全无心理准备。维持轻度焦虑最有利于病人承受手术,怎样缓解病人的心理压力,1、建立良好医患关系，赢得病人的信任。 全心全意为病人服务 给病人最大的尊重、关怀和同情 对病人的“过激言行”要理解和宽容2、多与病人及家属交流，建立沟通渠道。,术 前 的 生 理 准 备,适应术后变化的准备 输液、输血 胃肠道准备 皮肤的准备 预防感染 其他,手术后的变化及术前适应性准备,输 液 与 输 血,1、术前有水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡者应及时输液予以纠正。2、术中考虑要输血者，应进行血型鉴定、交叉合血、备血及输血前签字等准备。,胃 肠 道 准 备,非胃肠道手术： 术前禁食8-12小时，禁饮4小时。以防止麻 醉和手术中因呕吐引起窒息。胃肠道手术： 除上叙准备外，术前12日进流质饮食， 进手术室前插胃管。 对结肠、胃幽门梗阻的手术前准备请参 照各论有关章节。,皮 肤 准 备,洗澡、换衣服：手术前一日病人洗澡、换手术衣。剃毛发：防碍切口的毛发应该剃去，最好在手术前一 日用脱毛羔进行；如用剃刀，则应在手术当 日进手术室前进行。 不防碍手术切口的毛发可以 不剃。,预 防 感 染, 术前清除体内感染灶 增强机体抵抗力 避免接触传染病人 术前至少戒烟2周 预防性使用抗菌素,其 他,手术前一日晚： 检查整个术前准备，如有感冒、体温升高、女病人月经 来潮等临时性情况，应及时停止手术。 如病人紧张，可给镇静、安眠药，以保证睡眠。 可给肥皂水灌肠一次，减轻术后腹胀手术当日晨： 进入手术室前应排空膀胱，盆腔手术或手术时间长者要 按尿管。 进入手术室前要取出假牙、首饰等交亲属保管。,特殊病人的手术前准备,贫血和营养不良 心、脑血管疾病 凝血障碍 肺功能障碍 糖尿病 肝脏疾病 肾功能不全下肢深静脉血栓形成的预防,手 术 后 处 理,手术后常规处理 手术后不适症状的处理 手术后并发症的处理,一、手术后常规处理,手术后医嘱及监测 体位 活动与起床 饮食 伤口与引流物 缝线拆除,1、手术后医嘱及监测,手术后医嘱：诊断、何手术、监测方法、治疗措施：止痛、抗生素、伤口护理、输液、各管道观察处理等。,监测：中、小型手术后每24小时测量一次。大型手术及可能发生内出血、气管压迫者每3060分钟测量一次，直至平稳。,有条件时全麻后病人应放在苏醒室或麻醉复苏室内，待完全清醒后再转回病房；大型手术及危重病人术后应转入ICU，待度过危险期后再转回病房,2、卧位： 决定于麻醉及手术方式,麻醉： 全麻：去枕平卧，头偏向一侧，以防呕吐误吸待麻醉清醒后按手术方式安排卧式 腰麻： 去枕平卧12小时后按手术方式安排卧位 硬膜外麻和局麻： 按手术方式安排卧位。手术方式： 颅脑手术：1530头高脚低斜坡卧位 颈、胸手术：高坡半坐卧位 腹部手术：低坡半坐卧位 脊柱、臀部手术：俯卧或仰卧位,去 枕 平 卧 位,全 麻 及 腰 麻 后 体 位,颅 脑 手 术 后 体 位,颈、胸 手 术 后 体 位,腹 部 手 术 后 体 位,脊 柱、臀 部 手 术 后 体 位,侧卧位：肥胖病人手术后体位,3、活动与起床,原则上应早期活动，早日起床。麻醉清醒后即鼓励病人在床上活动（四肢活动、翻身等）。根据病人耐受力逐渐增加活动量，一般手术后23日可离床活动。早期活动的好处为： A、减少肺部并发症 B、有利于肠道及膀胱功能的恢复 C、有利于伤口愈合 D、减少深静脉血栓形成 E、增强病人信心,休克、心衰、严重感染、出血、衰竭病人应推迟适度活动,4、饮食,非腹部手术：决定于手术的大小与麻醉方式 全身反应小的手术可立即进食 全身反应大的大手术可在术后24日进食 局麻对进食无影响，椎管内麻醉术后36小 时可进食 全麻应待麻醉清醒、恶心、呕吐反应消失后 方可进食腹部手术：须待肠蠕动功能恢复（肛门排气、 排便）后才能恢复饮食,饮食恢复一般应从流质饮食开始，逐渐恢复,5、伤口与引流物,伤口换药：一般伤口术后48小时左右换药，如无 感染征象，可待拆线时再换。发现感染征象（伤口疼痛、体温升高）应及时检查换药。引流物处理：术中（前）可将各种引流管（物） 置入人体。 术后注意保持引流通畅，记录引流 物的量和质 换药时应防止引流物脱落或滑入体 内，引流物应适时拔除。 不同的引流物（管）拔除的时间不同。,6、缝线拆除,拆线时间：应根据切口部位、年龄、全身及局部状况决定，一般情况下拆线时间为： 下腹部、会阴部： 67日 上腹部、胸部、背部、臀部： 79日 四肢： 1012日 头、面、颈部： 45日 关节部位： 1214日 减张缝合： 14日左右青、少年可适当提前，老年、营养不良应适当推迟。,切口分类与愈合分级：凡手术完全缝合的伤口， 拆线后须记录切口愈合情况,类 无菌切口 类 可能污染的切口类 污染切口,切口分类表,甲级 愈合良好乙级 有炎症反应，红肿、硬结 积液、血肿但未化脓丙级 伤口已化脓，须切开引流,愈合分类表,记录方式： 切口分类（、）/愈合分级（甲、乙、丙）。如： /甲、 /乙、 /甲等。,手术后常见不适症状的处理,疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留,各种常见不适症状的处理,术后并发症的处理, 手术后出血 术后发热和低体温 切口血肿、血清肿、感染、裂开 术后感染 肺不张和肺部感染及脂肪栓塞 尿潴留、尿路感染,一、手术后出血,原因：1.术中止血不完善 ，创面渗血未完全控制。2.原来痉挛 的动脉段端舒张。3.术后结扎线脱落。4.凝血障碍。表现：多发生在术后24小时内 外出血：切口出血或血肿 内出血：脉快、苍白、血压下降、 心慌头晕、耳鸣等预防：手术中严格止血治疗：较明显的出血常须再次手术止血,二、术后发热与低体温,非感染性发热感染性发热体温不升,三、切口感染,切口感染是指、类切口发生感染,原因：无菌技术不严格；全身抵抗力低下；局部有利于细 菌生长（血肿、异物、血循环障碍等）表现：多出现在术后34天，表现为伤口疼痛，体温升高， 伤口红肿、压痛、晚期出现波动感、破溃流脓。治疗：早期使用抗菌素，局部热敷、理疗、局部封闭 晚期应及时拆除缝线敞开引流，待伤口干净、肉芽 生长良好时再行二期缝合预防：严格无菌技术，轻柔细致外科操作，术前、术后提 高机体抵抗力,四、切口裂开,原因：营养不良，腹内压突然增高，切口缝合不好表现：多发生在刚拆线不久，病人在一次腹部用力后突 然感疼痛和腹部松开，切口流出粉红色液体，检 查可见切口全层裂开，内脏脱出。 部分裂开时可无液体流出及内脏脱出。治疗：立即用无菌敷料覆盖切口后送手术室重新缝合预防：手术前纠正营养不良 手术后避免腹内压急剧升高 仔细分层缝合腹壁，必要时加减张缝合 愈合能力差者应推迟拆线,五、肺不张和肺部感染,原因：术后卧床不动，不敢翻身、咳嗽、深呼吸，使痰液坠 积阻塞小支气管，导致肺不张，并易继发感染。表现：多见于胸、腹大手术后、老年、吸烟者及术前有急慢 性呼吸道感染者 出现发热、咳嗽、气促、脉速等症状体查可见肺不张 体征，X线检查可明确诊断治疗：协助及鼓励病