置管溶栓术的护理

下肢动脉置管溶栓术的护理,汇报人：张甜甜科室：肝胆胰血管外科,目录,病史汇报护理体检疾病相关知识介绍术前护理问题及措施术后护理问题及措施健康教育新进展,教学目标,1、了解动脉置管溶栓术的手术过程。2、掌握动脉置管溶栓术的围手术期护理。3、掌握动脉置管溶栓术后的健康指导,病史汇报,患者：张克武，性别：男，年龄：48岁，床号：28床，住院号：201408470，入院时间：2014-3-30患者系“左下肢间歇性跛行50天”，门诊拟“左下肢动脉缺血”收住我科。入院时 T:36.3 P:78次/分 R：19次/分 BP：106/60 mmHg查体:左侧足部皮温低，左股动脉搏动可触及，左腘动脉搏动弱，左足背动脉未满意触及。,辅助检查： 3.31腹主动脉及下肢CT提示：左侧 股动脉下端、腘动脉闭塞，局部侧肢 循环形成。左小腿血流减慢。 3.31 X线报告示：右侧多发陈旧性肋骨骨 折；右侧锁骨陈旧性骨折。 心电图：窦缓。（58次/分）,病史汇报,实验室检查（术前）: 3.31 凝血示：凝血酶原时间14.8s（8.0-12） 国际标准化比值1.26（0.7-1.1） 凝血酶原百分比活动度66.0%（74.0-132.0） 活化部分凝血酶原时间41.7s（23.0-39.0） 纤维蛋白原3.19g/l（1.8-4.40） D-二聚体0.23ug/ml(0.00-0.60) 4.09 生化检查示：白蛋白36.0g/l ,病史汇报,实验室检查(术后)：,病史汇报,3.30.医嘱予依诺肝素钠抗凝，前列地尔扩管、盐酸川芎嗪、丹红活血药物应用。4.4医嘱予纤溶酶溶栓药物应用。手术：4.9日下午患者在局麻下行左下肢造影+左侧股浅动脉置管溶栓术，术后诊断：左下肢股浅动脉血栓形成，左下肢血栓闭塞性脉管炎。心电监护示：P:69次/分 R:19次/分 SPO2:100% BP:126/69 mmHg。术后治疗：遵医嘱给予动脉溶栓导管接尿激酶泵6ml/h泵入,遵医嘱予肝素钠2ml/h鞘内泵入治疗，Q4H监测凝血。并予引流管：保留导尿管一根，引流出淡黄色液体，予妥善固定、保持通畅。穿刺点沙袋加压，观察患肢皮温皮色及动脉搏动情况。,病史汇报,4.9 22:23患者诉患肢疼痛，通知医生，医嘱予盐酸哌替啶 100mg肌肉注射，后缓解。术后多次使用地佐辛止痛。 4.10 13:44患者APPT84.17s，达危机值，医嘱予调节尿激酶速度12ml/h，肝素泵速度2.5ml/h. 4.11行股动脉造影：提示血栓较前长度减少约1/3，再次置溶栓导管至血栓远端继续予抗凝、溶栓、扩张动脉治疗。予停用心电监护。4.12予拔除动脉溶栓导管和鞘管，外周持续普通肝素抗凝，动态监测APPT，调节用量及加用华法林口服。 4.13 予华法林口服。 4.14.予拔除导尿管。 4.15.B超下回纳穿此处血肿，予加压包扎。 4.17.患者出院。,护理体检,疾病知识介绍,下肢缺血性病变包括一系列疾病，常见的有下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病性肢体动脉闭塞症（糖尿病足）及血栓闭塞性脉管炎以及因血栓而导致的动脉闭塞等。共同特征是下肢中小动脉狭窄或闭塞引起肢体的供血不足，最终可引起肢体的缺血、坏疽、有的需要截肢处理，给患者造成极大痛苦。,疾病知识介绍,凡可以导致下肢缺血的疾病总称为下肢缺血性疾病，这些疾病共同的特点是：它们都有下肢缺血的表现及体征：轻度缺血可表现为间歇性跛行，患肢皮肤温度低，发凉怕冷。中重度缺血可出现患肢持续性疼痛，皮肤温度变得更加冰凉，皮肤颜色由苍白逐渐变青紫，甚至发黑坏死，患者的疼痛往往难以忍受，在寒冷及活动后更加剧烈。如不及时治疗将会导致截肢的后果，甚至危及生命。这类疾病目前主要包括动脉粥样硬化导致的血管闭塞、因糖尿病导致的动脉闭塞、因动脉炎导致动脉闭塞以及因血栓而导致的动脉闭塞。,疾病知识介绍,病因,动脉栓塞,血栓形成,疾病知识介绍,下肢动脉缺血的临床表现有哪些?,疼痛。突然发生剧烈的患肢疼痛，为最早出现的症状。部分病人仅感酸痛或呈钝痛，少数病人疼痛并不明显，而是感觉丧失与麻木。肢体远端疼痛是最为剧烈，活动时产痛加重，因而使活动受限。,间歇性跛行。间歇性跛行就是病人在不走路的时候没有明显的不适，但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感，以致不得不停下来休息，休息一段时间后这种不适感消失，又可以继续走路。,皮色苍白。动脉栓塞后，由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液存留，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久发生坏死呈紫黑色，以手足远端明显。,疾病知识介绍,溶栓导管置管方法？,疾病知识介绍,手术方法：在动脉造影下穿刺患肢股浅动脉，置入5F血管鞘，超滑导丝引导下置入溶栓导管，造影显示血栓范围自膝关节上10cm至腘动脉远端分叉处全程血栓形成，全身予普通肝素3750万单位，根据血栓长度选择30cm的溶栓导管至腘动脉远端分叉处，并使侧孔段位于血栓内，溶栓导管内注入尿激酶10万单位溶栓治疗。血栓位于腘动脉以上者采用患肢对侧股动脉逆行穿刺。,4.溶栓结束后拔除溶栓导管，根据血管有无残余狭窄再行球囊扩张或支架植入，所有介入操作结束后拔除血管鞘，继续全身肝素化并逐渐改华发林口服抗凝，持续36个月。,疾病知识介绍,严密监测患者APPT、FIG、D-二聚体,3.治疗过程中如果出现临床症状明显改善（如动脉搏动恢复）或明显恶化则立刻行动脉造影；若出现大的出血并发症（颅内出血，严重的消化道或泌尿道出血等）或者溶栓时间超过5天，则溶栓中止。,2.24小时候再次造影观察溶栓效果，提示血栓较前长度减少约1/3，再次置溶栓导管至血栓远端继续予抗凝、溶栓、扩张动脉治疗。,1.溶栓导管末端连接微量泵，持续推注尿激酶，剂量80100万单位/日持续灌注，同时全身肝素化，并定期检测APTT、FIG，将APTT维持在40-55秒之间，FIG维持在1.2以下、D-二聚体越大越好。,术后观察：,术前诊断,术前护理诊断,1.舒适的改变：疼痛 2.潜在并发症：出血 3.知识缺乏,3.30 P1:舒适的改变：疼痛 I: 1.观察患肢疼痛的性质、程度； 2.遵医嘱予扩管药物应用。 3.协助患者取舒适卧位（头高脚底位）； 4.嘱患者患肢注意保暖，避免冷热敷； 5.加强心理护理。 4.9 O:患者行手术治疗，患者主诉疼痛可耐受。,3.30 PC：出血 I: 1.观察患者皮肤巩膜有无出血点； 2.在治疗期间应尽量避免各种创伤性操作，穿刺 后延长压迫时间； 3.嘱患者使用软毛牙刷； 4.定时监测病人凝血酶(PT)及部分活化凝血酶时 间。 4.9 O:患者行手术治疗，未发生出血。,3.30 P2 知识缺乏 I: 1.向患者解释疾病发生的原因及观察重点； 2.向患者解释诊断性检查的注意事项及 目的； 3.向患者解释各项治疗的意义； 4.2 O:患者掌握疾病相关知识。,术前护理措施,术前护理措施,1.心理护理：下肢动脉缺血的病人大多有肢体疼痛、麻木、肿胀等不适，须卧床休息，活动的受限、对所患疾病的不了解以及对治疗结果的担心，使得病人处于焦虑不安的状态。所以多和病人沟通，了解其思想动态，及时提供有关疾病及治疗的信息，对症处理疼痛等不适，可以减轻以至消除病人的不良情绪反应。,术前护理措施,2.病情观察：卧床休息，抬高床头1520 cm。观察患肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况，嘱患者患肢注意保暖，鼓励吸烟患者戒烟，完成各项实验室检查，还要对患者的双下肢足背动脉搏动位置进行标识，以便术中术后易于观察触摸，进行对比，观察疗效。缺血较严重的患者嘱其患肢下垂，并遵医嘱给予有效的止痛剂，以改善症状。细心、迅速完成介入手术前准备工作。做好常规备皮，禁饮食。,术后诊断,术后护理诊断,1.舒适度改变-疼痛2.导管滑脱危险3.自理缺陷 4.PC:出血5.PC:血栓形成6.知识缺乏7.皮疹,4.9 P1:舒适的改变：疼痛 I : 1.观察患者疼痛部位、程度及性质，及时报告 医生； 2.遵医嘱予杜冷丁、地佐辛应用； 3.予心理安慰，指导家属予亲情支持。 4.15 O:患者疼痛主诉。,4.9 P2：管道滑脱风险（管道滑脱风险因素评分：3分） I ：1.妥善固定，保持管道通畅； 2.观察并记录引流液的色、质、量； 3.严格无菌操作，预防逆行感染； 4.引流管周围皮肤护理； 4.14 O:管道均已拔除。未发生管道滑脱。,4.9 P3：自理缺陷（日常生活功能评分：60分） I ：1.及时巡视病房，了解患者所需； 2.“四送”至床头，满足患者所需； 3.每日床上擦洗、口腔护理Bid，会阴擦洗Bid及 时更换衣物。 4.14 O:患者生活完全自理（日常生活功能评分：60分）,4.9 PC： 出血 I: 1.观察穿刺点渗血情况，观察患者皮肤巩膜有 无出血点、及大小便颜色； 2.严格遵医嘱用药，定时监测病人凝血酶(PT) 及部分活化凝血酶时间； 3.嘱患者使用软毛牙刷； 4.在治疗期间应尽量避免各种创伤性操作，穿 刺后延长压迫时间； 4.17 O:患者今日出院，未发生用药后出血。,4.9 PC：血栓形成 I: 1.观察患肢皮温皮色及足背动脉搏动情况； 2.严格遵医嘱用药，定时监测病人凝血酶(PT) 及部分活化凝血酶时间； 3.指导患者行患肢肌肉等长收缩功能锻炼； 4.17 O:患者今日出院，未诊出新的血栓形成。,4.9 P4 知识缺乏 缺乏术后疾病知识 I:1.向患者解释手术名称及方式； 2.告知患者疾病术后注意事项、观察要点; 3.告知患者特殊药物的作用及副作用。 4.15 O:患者掌握疾病术后相关知识。,4.13 P5 皮疹 I:1.观察患者皮疹情况及时通知医生； 2.遵医嘱予炉甘石洗剂、地塞米松药物使用； 3.嘱患者勿搔抓皮肤； 4.保持皮肤清洁干燥。 4.15 O:患者皮疹消退。,术后护理措施,术后护理措施,1.一般护理：局麻术后护理常规，给予吸氧，改善组织缺氧。2.观察生命体征：监测生命体征 术后予心电监护密切观察血压、脉搏、呼吸及血压的变化，高龄患者及有心脏病者严密观察心率、心律和血压的变化，发现异常及时通知医师。3.穿刺点及导管护理 术后返回病房后患者取平卧位及穿刺侧肢体制动，股动脉穿刺点给予加压包扎，嘱患者穿刺侧肢体伸直勿弯曲，防止动脉鞘管脱落、打折，保持导管输入药物通畅。由于患者术中均给予全身肝素化，因此术后观察患者有无出血倾向十分重要，严密观察穿刺口有无渗血，如有少量渗血，可予沙袋压迫，如渗血较多，需重新压迫包扎。,身体过度活动，有溶栓导管从导管鞘中脱出、穿刺点周围渗血及导管与输液管脱开出血的危险。,术后护理措施,4.留置溶栓导管的护理：留置溶栓导管一般保留3至10天，以肝素盐水缓慢持续滴注保持其通常。动脉置管溶栓，要用软袋盐水加肝素以加压袋加压输入。加压袋的压力维持在200300mmgh间，尽量使肝素盐水持续缓慢滴注，一般为8一lO滴分，注意加压袋压力的维持及输液速度的调节，防止过慢导致导管堵塞或者过快而输入过多的盐水及肝素。如果导管发生堵塞，用注射器抽吸出堵塞的血块，不可将血块推入血管，防止引起新的血栓。若注射器抽吸未通畅，应在数字减影机下行溶栓而恢复通畅。,术后护理措施,5.溶栓药物的应用和出血的观察：溶栓药物均采用尿激酶，每日80-100万单位，加入盐水由输液泵快速泵入。应用输液泵既可提供压力又可保证尿激酶输入速度的均匀及时间的准确。由于尿激酶溶解后易失活，所以要做到现配现用。溶栓扩管药物由导管输入，其他药物应另外建立静脉通路输入。溶栓期间使用尿激酶、肝素及口服抗凝药等，使机体呈低凝状态，易出现内出血及皮下出血。因此，在治疗期间应尽量避免各种创伤性操作，集中采血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10一15分钟。定时监测病人凝血酶(PT)及部分活化凝血活酶时间(Ar,rr)，PT正常值25倍，AFIT90s时，即停止溶栓。密切观察病人有无血尿、咯血、皮肤黏膜及牙龈出血等现象，尤其应注意注射及插管局部有无渗血或血肿，注意有无头痛、呕吐意识障碍等颅内出血迹象，发现异常及时通知医生，以调整抗凝及溶栓药物的剂量及间隔时间。,术后护理措施,6.溶栓中输液泵的护理： 在动脉输液泵输入尿激酶过程中，要准确配置尿激酶的用量，观察输液泵运转情况，速度调整准确 。7.患肢护理 ：患肢术后仍要注意保暖。密切观察患肢足背动脉搏动及肢体远端皮肤的光泽、温度、感觉情况。同时，还必须进行左右两侧肢体对比，24 h内每1530 min检查1次，用双手同时触摸两侧足背动脉搏动情况，同时检查对比两侧肢体的颜色、温度。询问患者有无疼痛、感觉异常和活动异常等情况，并做好记录。下肢缺血严重的患者，可能因灌注量增加而出现下肢肿胀，应告知患者出现该症状属治疗成功的反应以消除不安情绪，嘱患者抬高患肢以利于消肿必要时遵医嘱应用小剂量地塞米松和抗自由基药物，减少缺血再灌注损伤。,术后护理措施,8.饮食指导：给予高蛋白，高维生素，低脂易消化的食物，并指导患者按摩腹部。合并糖尿病患者指导糖尿病饮食，注意糖分的摄人。饮食尽量做到色香味俱全，以提高患者的食欲。9.皮肤护理：病人及家属不懂便器的使用，床单衣物污染后不及时更换，潮湿、摩擦对局部皮肤的刺激以及长时间平卧不动，从而导致了骶尾部压疮的发生。因此提示要重视置管溶栓期间病人的基础护理，指导病人家属协助病人适当的变换体位，正确的使用便器，被单衣物污染后及时告知护理人员更换，避免压疮 的发生。,健康教育,1、行为指导：避免旧站久坐。坚持戒烟，穿宽松的衣裤和鞋袜。2、饮食指导：进低脂、低胆固醇、清淡饮食，避免辛辣刺激食物。3、用药指导：遵医嘱口服抗凝药物，用