脑梗塞的护理查房3

脑梗塞的护理查房,神经内科五病区 李嫚,病情简介：,22床患者 孙兴英,女,59岁, 入院诊断：急性脑梗塞 以“言语不清、左侧肢体瘫痪2个半小时”为主诉于2015年12月20日20：30急诊轮椅推入我科。入院查体：T：36.8，P：84次/分，R：22次/分， BP：136/85mmHg；入院专科检查：神志清，精神差，焦虑状态，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力0级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。,神经系统检查,遵医嘱给予吸氧约3L/分，持续心电监护，一级护理，书面告病危，预防压疮、跌倒，按时翻身拍背。,辅助检查,CT,2015 12-20 20:30头颅CT显示松果体增大,生化检查,谷丙转氨酶 40.2u/g谷草转氨酶 35 u/g尿酸 110.1umol/l羟丁酸 211.34 u/l乳酸脱氢酶 230 u/l脑纳肽2936.20pg/ml,血RT 无异常凝血酶原时间 15.8s活动度 67.72%凝血酶时间 17.20s,血常规及凝血功能,脑 梗 死（cerebral infarction）,指各种原因导致的血管闭塞，而引起的脑部血流障碍使脑部组织发生不可逆性的缺血、坏死、软化的疾病称为脑梗死。 包括动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死（脑血栓形成）；栓塞性脑梗死（脑栓塞）；分水岭梗死；腔隙性脑梗死等,脑血栓形成定义,脑血管疾病中最常见的一种颅内外供应脑部的的动脉血管壁发生病理改变,使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞引起某一血管供血范围内的脑梗死,称为脑血栓形成.,病因,动脉粥样硬化所致管腔狭窄，这是最主要原因，一般说狭窄程度愈重，发生闭塞可能性愈大。高血压、高血脂：动脉内膜增生、胆固醇沉积引起管腔病变 。 糖尿病：引起动脉管壁病变。 各种病因的血管炎：如结缔组织病，钩端螺旋体感染等。血流动学异常：血流速度过缓或血流量减少等。其他如血液病，高凝状态，产后，手术后，外伤，脱水，口服避孕药等。,发病机理,脑梗塞好发于颈内动脉虹吸部，大脑中动脉、椎动脉、基底动脉中段，发病机理有以下可能： 1、 动脉内膜损伤、破裂、溃疡、胆固醇沉积于血管壁有透明变性、增生、管壁厚薄不均，管壁变狭，血小板、纤维素等有形成分粘附导致血栓形成。 2、 血管壁病变基础上在失水、休克、心衰、血压下降，睡眠等情况下血流缓慢，血粘度增加、血凝固异常时导致血栓形成。3、 血栓-栓塞：动脉硬化斑块脱落造成动脉远端闭塞，好发于大动脉。,病理,脑动脉闭塞后缺血、坏死、脑软化6小时时内可逆性。8-48小时后脑肿胀、灰白质界限不清，714天后坏死、液化、3-4周后胶质增生修复，小的病灶为胶质疤痕，大的为中风囊。白色梗塞：脑组织缺血坏死后脑软化。红色梗塞：又称出血性梗塞，梗塞区的坏死血管于再灌注时可继发破裂引起出血。,急性脑梗死病灶,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡周围缺血半暗带,存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能,脑梗塞的发病机制：,由于缺血半暗带仅存在于局部缺血后的早期，治疗时间窗也被限于这一特定阶段。通常以为6小时以内是恢复灌注或称再灌流的可接受时间，超过这一时间点，缺血半暗带内的神经元损伤为不可逆性，且再灌注损伤亦不可收拾。,临床类型,依据其发病快慢和病程特点分为：1可逆型 ：病人脑缺血症状超过24小时，常伴有脑梗死存在，但尚未导致不可逆的神经功能损害，或因侧支循环代偿及时而完善，或栓子溶解，病人的症状和体征一般在24-72小时内恢复， 最长可持续3周而完全缓解和不留后遗症。实际上是一种较轻的脑梗死，又称可逆性缺血性神经功能缺损。2完全型 ：起病突然，病情在6小时内即达到高峰,为完全性偏瘫,病情重,甚至出现昏迷.,临床类型,3进展型： 局灶性脑缺血症状和体征由轻变重，迅速进展，持续6小时或数日,临床因血栓形成的部位不同而出现相应动脉支配区的神经功能障碍,可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍，失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。4.缓慢进展型：病人症状在起病2周以后逐渐进展.,临床表现,多见于中年以上及老年人，有脑动脉粥样硬化，高血脂症和糖尿病病人易发生。发病前带有前驱症状的头晕、一过性肢体麻木、无力、短暂性脑缺血发作等。起病较缓慢，多在睡眠或安静情况下发病，部分病人白天发病。主要临床表现为头晕、头痛、肢体无力、麻木、偏瘫，失语、可有中枢性面瘫、舌瘫，多数患者无意识障碍。症状逐步进展2-3天达高峰，不同部位脑血栓的具体表现：,临床表现,1、颈内动脉血栓形成：侧枝循环代偿良好可无症状，也可表现为大脑前、中动脉缺血症状，典型的颈内动脉急性闭塞症状为三偏、Horner征、单眼黑矇、颈动脉搏动消失。2、大脑中动脉血栓形成：三偏、优势失语、可凝视病灶、严重大面积可意识不清。3、大脑前动脉血栓形成：偏瘫（下肢重于上肢）、轻度感觉障碍、优势运动性失语、尿失禁（旁中央小叶累及）、欣快等精神症状。4、大脑后动脉血栓形成：三偏、丘脑综合征。5、椎动脉血栓形成：延髓被外侧综合征。6、基底动脉血栓形成：脑干、小脑症状。,治疗,1) 静脉溶栓疗法,溶栓适应证年龄18-80岁临床明确急性缺血性卒中, NIHSS评分4分发病3h卒中症状持续至少30min 患者本人或家属知情同意,治疗,1) 静脉溶栓疗法,1) 静脉溶栓疗法,绝对禁忌证CT证实颅内出血 神经功能障碍非常轻微迅速好转发病超过3h或无法确定伴有明确癫痫发作 既往有颅内出血AVM颅内动脉瘤病史最近3月内有颅内手术头外伤卒中史；21d内有消化道泌尿系等内脏器官活动性出血史；14d内大手术或创伤史；7d内腰穿动脉穿刺 有明显出血倾向：血小板计数1.5血糖185/100mmHgCT显示低密度1/3大脑中动脉供血区,动、静脉溶栓总适应症,1、急性脑梗死；2、发病4.5内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12,基底动脉血栓可延至48）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在722分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者也可采用溶栓治疗。6、脑无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。,溶栓并发症,梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%, 机制不清,溶栓治疗的主要并发症有：出血、再灌注损伤、再闭塞 。,患者急性脑梗死不足4.5小时年龄18-80岁；脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。脑无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。家属同意。且患者或家属签署知情同意书。,2) 动脉溶栓疗法,发病时间6h DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶和rt-PA,遵医嘱给予溶栓治疗，NS100+尿激酶120万单位静脉溶栓,溶栓过程中密切观察患者生命体征均平稳于溶栓后1小时患者神志转清醒言语变得流利清晰，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，病理征仍阳性。,10分钟后，患者突然头疼伴恶心，立即给予颅脑CT检查提示： 脑出血 ，给予降颅压止血等药物应用，继续密切观察病情变化。次日复查颅脑CT：脑出血，破入脑室 。 现患者嗜睡，双侧瞳孔等圆等大，D2.5mm，对光反射迟钝左侧肢体肌力0级，大便未排，小便正常；病情观察重点：意识、瞳孔、生命体征、肢体肌力、皮肤情况,20/12 CT显示：松果体增大,20/12CT显示：脑出血,护理问题,1、 躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关2、 疼痛：与脑水肿、颅内压增高有关3、 焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关4、 便秘：与长期卧床和生活习惯改变有关 5、 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 6、 生活自理缺陷：与肢体运动障碍有关7、 潜在并发症：再出血,护理措施：,1、躯体移动障碍保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带活动，防止肌肉萎缩；肢体功能锻炼护理：1、按摩，每日2次，每次1520分钟，上肢2. 从手指开始至前臂，肩关节周围；下肢从脚趾到小腿，大腿，髋关节周围，连续一周，按摩要轻柔，缓慢有节律地进行。3、在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动；4、安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全，要求24H内不间断陪护，予以窗栏,2、疼痛,1） 心理护理：指导病人了解疾病的过程与预后，消除病人紧张、恐惧、焦虑的心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查。2） 用药护理：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴必要时记录24H尿量。密切观察有无不良反应发生。3） 躁动病人进行保护性约束、加床档、防坠床。4） 指导病人使用放松术、缓慢呼吸全身肌肉放松。,3、焦虑,1） 向病人讲解疾病的相关知识。2） 多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3）让同病房的已康复的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心。,4、便秘,1） 指导病人多进粗纤维食物，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。2） 餐后沿肚脐按顺时针方向揉按小腹，促进肠蠕动，以 促进排便，必要时给予软便剂,5、有皮肤完整性受损的风险,1） 严格全面评估病人的皮肤情况，积极采取各种预防措施。2） 定时翻身拍背，按摩受压部位，必要时使用气垫床。3） 保持床单元的清洁，干燥，无渣屑，潮湿污染及时更换。4） 严格交接班，对于皮肤情况定期评估，使用压疮评估单。,6、生活自理缺陷,1）帮助病人接受必要的辅助，与病人一起制定一个短期目标，促进学习的主动性和减少失败。2） 卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理，将信号灯放在病人手边，随时给予协助。3） 将病人的食物放在易拿的地方。4） 了解病人的饮食习惯，创造令病人清洁、愉快的进餐环境。,7、潜在并发症：再出血,1） 密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理。2）遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效。3）遵医嘱及时的行CT检查。4）保持病室的安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激。,健康指导：,1、疾病知识和康复指导 应指导病人和家属了解本病的基本病因，主要危险因素和 危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识与自我 护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，果实康复计划。偏瘫康复和语言康复都需要较长时间，致残率。,2、合理饮食,指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。,3、日常生活指导,1） 改变不良的生活方式，适当运动，合理休息和娱乐，多参加一些有益的社会活动，日常生活不要依赖家人尽量做力所能及的家务等。 2） 病人起床、