重症脑梗死患者营养支持治疗

病例标题,姓名：医院：科室：职称：,重症脑梗死患者营养支持治疗,患者基本资料,性别：男年龄： 73岁 体重： 70kgBMI（体重/身高2）： 23.4治疗所在科室：神经内科NICU,临床表现,主诉：因言语不能、双侧肢体活动不灵3小时入院现病史：老年男性，卒中样起病。患者于入院前16天剧烈咳嗽后出现言语不能，四肢活动不灵，右侧为著，表现为：上肢不能持物，下肢不能行走，伴有喘息及呼吸困难，就诊于当地医院，行头CT示：右侧基底节及双侧侧脑室旁点状低密度影，为求系统诊治就诊于我院。病程中伴有咳嗽、咳痰、喘息，无意识不清、抽搐发作及大小便失禁,临床表现,既往史：否认高血压、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，口服冠心舒合丸治疗，具体不详；慢性咳嗽、咳痰病史20余年；否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。吸烟40余年，约10-15根/天，未戒；饮酒史40余年，1两/天，未戒；否认脑梗死、高血压、家族史 查体阳性结果：双侧病理反射阳性，深浅感觉及共济查体不配合。,临床表现,辅助检查和实验室检查的阳性结果（包括营养指标）：头CT(2013-6-13)：考虑桥脑、右侧小脑半球多发梗死,颈部血管彩色多普勒超声(双侧颈动脉)：左侧颈动脉内中膜限局性增厚,双侧颈部动脉斑块形成(多发),双侧椎动脉考虑发育不良右侧椎动脉下位椎间隙段搏动指数略增高，考虑右侧椎动脉上位椎间隙段或颅内段存在重度狭窄或闭塞。脑彩提示：双侧大脑中动脉轻度狭窄，左侧大脑前轻-中度狭窄，左侧椎-基底动脉移行处轻度狭窄，右侧椎动脉未探及确切血流信号，结合颈动脉超声，考虑闭塞可能性大，建议结合头MRA 肺CT：1、考虑双肺炎变及炎性索条2、双侧大量胸腔积液。,诊治经过,诊断：脑梗死 脑动脉狭窄 双肺肺炎治疗经过（包括营养治疗经过）：提检入院常规检查。给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及对症支持治疗。初步评估患者存在营养风险指数，确定营养计划,诊治经过,营养支持,营养评估,1,营养诊断,2,营养计划,3,营养实施与评价,4,1.患者营养评估,胃肠道功能 评估,营养风险指数 (NRS-2002),是: 任何问题有“是“的回答, 进行表2的评估.否: 所有问题, 患者需要每周再进行评估(如：患者有接受大型手术), 需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险,adapted from Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),营养风险指数 (NRS-2002),洼田饮水试验: 让患者饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间 ，此患者吞咽功能级,吞咽功能评估-洼田饮水试验,胃肠道功能评估,营养不良实验室指标,实验室指标,血红蛋白 110 g/l 总蛋白 58 g/l白蛋白 29.0 g/l前白蛋白 0.15 g/l视黄醇结合蛋白 20.0mg/l 离子(血清)：钠 134mmol/l， 氯 95.7mmol/l， 钙 1.87mmol/l,2. 营养诊断,营养支持主要指征： 1、近期体重下降大于正常体重的10%； 2、血清白蛋白30g/l； 3、连续7天不能正常进食； 4、已明确营养不良； 5、可能产生营养不良或并发症的人群,肠内营养配方选择,3.营养计划,营养支持方式：肠内营养 鼻胃管+肠内营养泵入+百普力/能全力疾病不同时期所需能量急性期所需能量：20-25kcal/d.kg此期该患者所需能量（20-25）体重= 14001750kcal/d恢复期所需能量：25-30kcal/d.kg此期该患者所需能量（25-30）体重= 17502100kcal/d,410day (急性期),30day（恢复期）,2472h(急性期),循环稳定，无明显腹胀，回抽胃残留量100ml，注回后开始肠内营养百普力(短肽链型肠内营养混悬液)，匀速35ml/h泵入2-4h后观察无呕吐返流、腹胀腹泻现象，回抽胃残留量200ml，以逐渐增加速度维持第一个24h匀速至5060ml/h,24-48h后根据目标营养量设定速度。,实施肠内营养24h后，每间隔24h评估胃肠功能，无异常情况，根据急性期患者所需目标能量可改为2瓶能全力(整蛋白纤维型肠内营养混悬液)以65ml/h匀速持续泵输入，以达到营养支持治疗的初步目的观察无呕吐返流、腹胀腹泻现象，消化良好，增加其肠内乳清蛋白质粉摄入，每日三次适量。,营养计划,调整营养支持治疗方案，根据恢复期患者所需目标能量 17502100kcal/d 能全力增至2250kcal/d（3瓶），以及每日四次（2勺/次）乳清蛋白质粉摄入,4.化验值变化情况,营养支持效果：肠内营养能全力目前可以满足其患者能量需求及蛋白目标。,胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻注（腹泻是EN最常见的并发症，发生率可高达60以上）便秘腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等,肠内营养常见并发症,注：张瞿璐，吕健，戴芳德颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理中华护理杂志，2000，35(3)：164165,不适当肠内营养是腹泻的主要原因（EN经验不足）,吴铁军等. 综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析. 中国危重病急救医学，2004，12：747-749,不适当肠内营养关键因素,腹 泻,护 士,病 人,医 生,医护合作,量由少到多,速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入,代谢紊乱导致腹泻？,血糖控制不良的糖尿病患者 （？）优化血糖浓度! 采用喂养泵持续喂养! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纤维) 甲状腺疾病患者（？）基础疾病治疗! 采用含膳食纤维肠内营养!,低蛋白及低钠导致腹泻,低钠血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/21茶钥的食盐 实验室指标控制! 低白蛋白血症 (3.5g/dl) 营养不良患者经常发生! 肠道水肿输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养采用喂养泵进行持续肠内喂养,腹泻处理推荐意见,量由少