胸痛待查之气胸

胸痛待查-气胸,镇江市第一人民医院 阳韬,胸痛的定义 Chest Pain,定义：胸痛是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。胸痛是内科最常见的病症。有资料显示以胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的520，在三级医院里更是占了2030。,2,胸痛概述,胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。,3,胸痛的误诊,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,5,在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。,目前胸痛诊治中存在的主要问题,高危胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。,6,胸痛的分类及常见病因,2018/1/20,7,胸痛诊断基本思路,病史、体格检查、辅助检查（心肌标志物、ECG、胸片、CT、CTA、MRI等）区分危机生命的胸痛系心源性（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死）或非心源性（主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸）判断危险度：A 筛选可能危及生命的高危患者； B 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。,处理流程,气胸（ pneumothorax ）,2018/1/20,10,概述,气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。气胸是内科常见的急症之一，其发病率约5-46/10万，男性多于女性。起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。,气胸分类,自发性气胸 SP 原发（特发）性气胸 PSP 继发性气胸(COPD、肺结核等） SSP外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性） 特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（Marfan）综合征合并气胸,临床分型,单纯性（闭合性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸,诱因,常见发病年龄为10-30岁瘦高男性，男女比例约为6:1，左侧多于右侧；与PSP相比，SSP有较高的致残率和病死率；气胸的发生于体力活动的轻重并不完全一致。,临床评估,PSP的临床表现通常较轻微，但SSP则相反，气胸程度可能不大，担保症状往往比较重；严重的呼吸困难往往预示着张力性气胸的发生；PE可见：患侧胸部触诊语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊示呼吸音减弱或消失；动脉血气分析提示：75%患者出现PaO210.9KPa ，SSP患者中更容易出现低氧血症（PaO27.5KPa）或二氧化碳潴留；张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。,影像学检查,X线检查是诊断气胸最可靠的方法，标准立位吸气相可作为判断气胸的首要诊断措施。部分疑难病例可考虑采用CT扫描。,立位胸片显示出了脏胸膜线（箭头所示）,纵膈结构向右偏移（黑色箭头所示），不应将萎陷的肺 (L) 误认为肺门肿块（白色箭头为脏胸膜线）。纵膈移位意味着应该评估该患者的张力性气胸临床指征 。,右胸壁和颈部存在的广泛皮下气肿（箭头所示）,局限性右侧基底气胸胸片,局限性左侧基底气胸胸片,胸部CT扫描显示存在广泛的肥大泡，不存在气胸（箭头=胸片上看到的左侧大疱）,气胸大小,于肺门平面引水平线观察肺的边缘至胸壁距离是否大于2cm，以此来推算气胸“大小”程度；精确计算气胸压缩大小仍需要通过CT来完成PS：2cm的压缩线距离大约为50%的气胸压缩体积。,鉴别诊断,慢性阻塞性肺病（COPD）支气管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞 巨型肺大疱与肺囊肿,Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010；Thorax 2010 Aug;65 Suppl 2:ii18-31。,治疗,一、保守治疗：肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气；限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大； 胸腔气体每日吸收1.25% ；吸氧（30%40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约4倍）。,治疗,二、胸腔穿刺抽气：对气胸量20%，或气胸量虽不足20%但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。 1、紧急简易排气法 2、人工气胸器抽气 3、胸腔闭式引流（正压连续排气法） 4、负压吸引排气（负压连续排气法）,治疗,14-16G穿刺针几乎和20号以上的胸管治疗效果相当；可反复穿刺；穿刺失败可考虑使用小于14号胸管置入排气；不推荐使用大口径胸管；一般不采用负压吸引术；推荐使用大容积低压力负压吸引装置,Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010；Thorax 2010 Aug;65 Suppl 2:ii18-31。2010年英国胸科协会 自发性气胸临床治疗指南,治疗,三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理710天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。四、外科手术治疗：手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。五、腋下小切口胸腔镜辅助手术：是介于胸腔镜和外科手术直接的方法，采用常规开胸手术与胸腔镜相结合直视操作，其手术效果与胸腔镜治疗相似。,治疗,六、经支气管镜支气管填塞术：插入支气管镜后，由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管（如Fogarty导管或Swan-Gans导管），然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端的气囊充气，并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况，若逸出气泡消失或明显减少，即可确认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜吸引管道插入一细塑料管，并注入0.51ml医用胶。,治疗,七、胸膜粘连术（Pleurodesis）：对复发性气胸不宜手术切除或修补者，可胸腔内注入药物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘连，从而预防自发性气胸复发。常用四环素0.51g或滑石粉24g。应在肺完全复张或引流液体少于100ml/d时才可应用。,治疗,八、对症处理： 1、镇咳和镇静 2、保持大便通畅 3、抗感染 4、吸氧,治疗,并发症的处理： 1、液气胸或脓气胸 2、血气胸 3、纵隔气肿与皮下气肿4、反复复发性气胸 5、气压伤6、复张