脑梗塞讲课

脑梗塞永年县第二医院赵雨朝,脑梗塞 概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,脑部的血液供应,颈内动脉系统 （前循环）椎-基底动脉系统（后循环）,病因,血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他,危险因素,高血压心脏病 糖尿病TIA和脑卒中史 吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它,overweight,coronary heart disease,hyperlipidemia,脑卒中危险因素,like eating fat,喜吃肥食,diabetes,Hypertension,高血压,冠心病,体重超重,高脂血症,糖尿病,脑血管疾病分类,脑血管疾病分类方法不同：依据神经功能缺失持续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24小时者称为脑卒中依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血,大脑前动脉（ACA红色）供应区大脑中动脉（MCA黄色）供应区大脑后动脉（PCA绿色）供应区小脑后下动脉（PICA蓝色）供应区小脑上动脉（SCA灰色）供应区,脑梗塞的部位与症状缺失,额叶病变,颅神经麻痹:病灶侧嗅觉障碍，病侧视力可迅速下降，甚至完全消失。 运动障碍:额叶刺激性病变，出现对侧上、下肢或面部的抽搐杰克逊氏癫痫；全身性癫痫大发作； 反射异常:额叶运动前区病变，对侧出现强握反射、摸索反射、犬反射及早期出现对侧紧张性反射，对侧上肢勒李氏（Leri）反射。 额叶性共济失调:额叶病变，约半数患者出现坐立、行走障碍、转身不稳，易向病灶对侧倾倒。,运动性失语:完全运动性失语，患者完全失去讲话能力，但发音及舌运动肌能良好；部分运动性失语，患者能发出一定言语，但词汇贫乏，言语缓慢，语法错误，常说错话。 精神障碍:早期出现近记忆力障碍，无记忆力尚保存。随病变进展，远记忆丧失，并出现表情淡漠、注意力不集中。情绪易波动，性欲冲动、激动、易怒为额叶病变的特征。 失写症、违拗症、木僵状态:患者不能听写和自动书写，即书写不能症。出现对于施加给患者的任何动作都是表示抗拒，即违拗症。亦出现木僵状态，患者不食不语，面部表情常固定不变，对内外刺激无反应。这种状态可持续数小时、数周、数月。康复：额叶病变一般来说影响肢体运动功能的不多见，但是能引起肌张力增高，共济失调，可出现失语，预后很差，治疗期间注意面部及四肢的抽搐，如出现以放松手法治疗。,颞叶病变,颞叶癫痫:患者表现发作性记忆力障碍，神志恍惚，言语错乱，精神运动性兴奋，情绪和定向力障碍、幻觉、错觉等。 自动症:表现为发作性无意识地自伤、伤人、冲动、毁物等精神运动性兴奋，以及不自主地咀嚼，反复吞咽、口唇乱动、发作性头眼扭转，摸索等无目的动作。 失语症:Broca氏区及颞叶后部Wernicke氏区与顶叶缘上回的移行区损害时，分别产生运动性失语及感觉性失语。,听觉障碍:双侧颞横回病变，出现听觉障碍，表现为皮质性聋。 瘫痪:颞叶病变侵犯运动区时，出现对侧中枢性面瘫或上肢瘫，包括面肌在内的偏瘫或下肢瘫。 共济失调与眩晕:患者表现为躯干性共济失调，站立与行走障碍，手指出现指空现象。颞叶弥散性病损,出现主动性眩晕，并常伴有幻觉。 康复：颞叶损伤最典型的表现为无意识动作过多，配合程度差，一般都伴有失语。,顶叶病变,感觉障碍 ：可出现对侧偏身的发作性异常感觉，损伤严重时出现皮层性感觉障碍（复合感觉）运动障碍：可出现上运动神经元性瘫痪和尿便障碍失用症：病变部位在优势半球时可表现为失用症，也可出现Gerstmann综合症（失用、失算、左右不分、不认手指）,康复：利用神经肌肉本体感觉促进技术增加患者的深感觉及浅感觉的恢复，以先恢复关节本体感觉为主，治疗时应注意增加患者对位置感、空间感的认识，有必要时加强实用性和算数的能力。,枕叶病变,双眼全盲眼底正常，视觉诱发电位（VEP）检查异常，有助于与伪盲及癔病鉴别。,单纯的内囊损伤很少见一般都是周围部位损伤累计内囊损伤，典型的损伤症状是“三偏征”偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（说法不一，是不是真的存在有待考证） 康复：病变涉及到内囊一般来说肢体运动障碍比较严重，预后比较差，尽量保证恢复患者的生活自理能力。,内囊损伤,意识障碍 意识障碍是较为常见的症状，临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。部分基底节脑梗死，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。还可以有幻觉、妄想等精神异常以及感觉异常，大部分病人的智商值低于正常，且与病人的昏迷时间相关。,基底节病变,运动障碍 患者运动功能异常与锥体束损伤有关。血肿累及内囊后肢或脑室周围白质者运动功能的恢复较差。锥体外系损害症状也较为常见，表现为肌张力异常，不自主运动等。偏侧肌张力异常常是尾状核或壳核损害的表现，而不自主运动以苍白球损害较为常见。常见的异常运动包括震颤、舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动和半身投掷样运动等，基底节病变区痉挛主要有两种表现一类主要表现为震颤、运动少、肌张力增高，如如帕金森；另一类是运动过多，上肢和头部无目的不自主运动，肌张力低下，如舞蹈症。语言障碍 可以表现语言功能障碍，如失语，构音障碍，命名不能，言语韵律缺失、左侧复视，疾病失认等。多数病人的语言障碍均可有不同程度的恢复。,康复：基底节损伤临床上较为常见，主要功能障碍体现在痉挛和而异常的模式方面，上肢尤为明显。1. 迟缓期：鼓励患者做一些无重力运动，上肢尽量减少联带运动的形成，下肢以股四头肌力量训练为主。 ps:防止膝过伸以迟缓期训练为主（痉挛期运动控制能力相对减弱）。关于膝过伸至今说法不一，一般主流两种说法：股四头肌力量弱；帼绳肌无力，踝关节尽量以诱发分离动作为主，防止联带运动加重。2. 痉挛期：以分离运动训练为主，此期痉挛加重、联带运动明显，禁止做强度大的力量训练，力量训练以弱势肌群为主，上肢分离运动主要以前屈、外展为主，减少胸大肌的联带运动，尽量诱发腕部的背屈运动（注意前臂和腕部的分离运动），下肢以一些静止性动作为主（扎马步、弓步）。 重心转移的训练：支撑相和摆动相的训练、站立位平衡训练，骨盆旋转的练习，步行动作的分解动作，躯干肌的痉挛常被忽视，躯干肌痉挛能造成站立位不稳定，两侧躯体受力程度不同，重心转移困难。,丘脑病变,除三偏症外，眼球运动比较突出，存在意识障碍，感觉障碍比较重，后期可出现丘脑性疼痛。 康复：丘脑病变影响的感觉障碍以浅感觉为主，以Rood治疗方法为主，症状严重时也可挤压关节以改善感觉。训练时多注意引导动作的出现。,脑干病变,脑干包括中脑、脑桥和延髓三部分,1.中脑症状群(1)眼球运动障碍：中脑的动眼神经核、滑车神经核及四叠体三个部分之一或全部发生病变时， 出现动眼神经及滑车神经的麻痹，两眼球上视、下视瘫痪。(2)感觉障碍：脑干病变同时侵及内侧丘系及脊髓丘脑束， 则出现病灶对侧半身各种感觉障碍，包括痛、温、触觉及深感觉障碍。(3)运动障碍：脑干病变时出现病灶对侧中枢性面神经、舌下神经及中枢性上下肢瘫痪。中脑的大脑脚发生病变时，常侵及动眼神经的髓内或髓外根，而出现Weber综合征，即病变侧动眼神经瘫痪和对侧中枢性瘫痪。中脑红核、黑质损伤，则出现不随意运动，肌张力减低或增高。出现去大脑强直时，全身肌张力显着增高。,(4)瞳孔异常：动眼神经的缩瞳核及其纤维受损，病侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失。(5)Claude症候群：中脑背侧部近于大脑导水管处病变，同时伴有小脑结合臂的损害时，表现同侧动眼神经麻痹，对侧上下肢共济失调等小脑症状及体征。(6)精神及睡眠障碍：中脑被盖部病变损害了中脑网状结构，表现为中脑幻觉。患者在黄昏时引起幻视或感觉性幻觉。如看到活动的动物、人体、瑰丽景色，患者自知力缺如，并常以此为乐，可伴有嗜睡、感觉障碍。,2.脑桥症状(1)颅神经症状：脑桥病变引起的三叉神经症状以病灶侧面部感觉障碍为主，角膜反射减低或丧失，同侧咀嚼肌萎缩且肌力弱，张口下颌偏向患侧，外展神经麻痹，眼球内斜。(2)感觉障碍：感觉障碍程度不一，有的完全缺失，有的轻度减退。股体感觉障碍及面部感觉可以呈交叉状态。肢体感觉症状又表现为分离性感觉障碍。(3)运动麻痹：多于病灶对侧出现偏瘫。脑桥下部病变时，病侧出现面神经麻痹，对侧出现偏瘫，同时病灶侧尚有外展神经麻痹。(4)小脑症状：小脑症状为为脑桥病变重要的症状之一 ，脑桥与小脑关系密切，脑桥病变时病灶侧出现共济失调及其他小脑症状。(5)精神及睡眠障碍：脑桥病变因损伤脑干网状结构可出现精神障碍、智力下降及睡眠障碍，起初淡漠、嗜睡、悲痛易哭、继之则好动，语言讷吃。,3.延髓症状群(1)肢体瘫痪：延髓锥体束交叉上方病变时，病灶对侧上下肢出现中枢性瘫痪，伴肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性。锥体交叉处病变时，出现上下肢交叉性瘫痪，病侧上肢瘫，对侧下肢瘫。(2)感觉障碍：延髓病变损伤感觉传导路时，多出现病变对侧肢体的分离性感觉障碍。病灶损害双侧内侧丘系时，可出现双侧深感觉障碍。(3)颅神经障碍：延髓病变时，可出现第、对颅神经的损害症状。表现为吞咽困难、声音嘶哑、舌肌萎缩等。,(4)小脑症状：延髓病变侵及绳状体，则发生同侧小脑症状，表现为肌张力减退，平衡不稳、患者向病侧倾倒。(5)植物神经症状：一侧延髓病变可出现霍纳氏征， 即眼球内陷、瞳孔及眼裂变小。常伴有汗液、唾液分泌过多。延髓呼吸中枢损伤可出现呼吸节律紊乱，甚至出现呼吸停止。心血管中枢障碍则表现为心动节律紊乱及血压升高。(6)精神症状：延髓病变的患者可出现阵发性焦虑，且常于夜间发作。有的出现幻视及错认。,脑梗塞能造成认知功能障碍,脑梗塞会造成认知功能障碍（即人变傻或智力下降）。这与脑梗塞的部位有关。一种是直接损害认知功能相关的皮层；另一种是反复发生小范围的脑梗塞，造成认知功能相关皮层损害（即血管性痴呆）。其次，脑梗塞不是因为脑萎缩而变傻的，如上述，是通过损害认知功能相关皮层表现的。最后，患者的表现更像是血管性痴呆。老年性痴呆的诊断必须排除血管性痴呆。,急性期治疗,一般治疗,急性期治疗一般治疗,卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。,急性期治疗一般治疗,调控血压： 如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血； 如收缩压在185210mmHg或舒张压在115120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化； 如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。,急性期治疗一般治疗,控制血糖： 脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。,急性期治疗一般治疗,吞咽困难的处理 大约3065的急性卒中患者会出现吞咽困难，吞咽困难治疗的目的时预防吸入行肺炎，避免因饮食社区不足导致的体液缺失和营养不良。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。,急性期治疗一般治疗,肺炎的处理 约5.6卒中患者合并肺炎，误吸时卒中合并肺炎的主要原因，肺炎时患者死亡的一个主要原因，急性脑卒中还可以并发急性神经源性肺水肿。治疗主要包括 呼吸治疗（如氧疗）和抗生素治疗，药敏实验有助于抗生素的选择。,急性期治疗一般治疗,上消化道出血的处理 是脑卒中患者急性期临床上较常见的严重并发症，病死率较高，是由于胃、十二指肠粘膜出血性糜烂合计行溃疡所所致。 胃内灌洗 使用制酸止血药物 防治休克,急性期治疗一般治疗,水电解质紊乱的处理 由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其是脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的损害，严重时可危机生命。,急性期治疗一般治疗,心脏损伤的处理： 主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等，失急性期脑血管病的主要死亡原因之一。 早期密切观察心脏清苦抗，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发现心脏损伤。,急性期治疗专科治疗-1.溶栓治疗,溶栓治疗：从病人开始发病到开始溶栓的时间称为治疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。常用rt-PA。近来，美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治疗应在4.5h。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊断至开始治疗时间越短越好。,急性期治疗专科治疗-1.溶栓治疗,溶栓的适应症： 1CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，显示正常； 2病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏迷等)，排除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不足1小时) ； 3无出血性疾病。,急性期治疗专科治疗-2.抗血小板聚集,抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。,急性期治疗专科治疗-3.介入治疗,介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。,急性期治疗专科治疗-4.其它相关治疗,抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。降纤治疗：常用的药物有巴曲霉，降纤酶和安克洛酶。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。脑保护治疗：（1）.神经保护剂 （2）.亚低温治疗降颅压治疗改善脑血管循环：扩容，血液稀释，中医中药等。,常见诊断,语言沟通障碍,/,/,/,1.保持呼吸道通畅：如开放气道，取下义齿，防舌后坠，窒息，误吸等。2.病情监测：生命体征，意识，瞳孔3.日常生活护理：气垫床，定时翻身拍背，口腔护理，会阴擦洗。4.饮食护理：高热量，高维生素，充足的水分。,意识障碍,躯体活动障碍,1.生活护理.安全护理.康复护理2.用药护理： 1）使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物剂量 2）使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压的变化，减慢输液滴速。 3）使用低分子右旋糖酐改善微循环时，可出现发热，皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。3.心理护理,吞咽障碍,1.评估吞咽障碍的程度：如洼田饮水实验。2.饮食护理：必要时给予胃管鼻饲。3.防止窒息：定时回抽胃液，床旁备吸引装置，嘱病人头取侧卧，及时清理口鼻分泌物。保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。,语言沟通障碍,1.心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，鼓励克服羞涩心里，多给予肯定与表扬。2.沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要等。3.语言康复训练:肌群运动训练，发音训练，复述训练，命名训练，刺激法训练等。,脑梗塞出院指导,（1