PCOS诊疗共识解

多囊卵巢综合征（PCOS),PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断PCOS的临床表现PCOS的长期危害,PCOS的发病情况如何？,流行病学,占生育年龄妇女510占无排卵性不孕3060，有报道达75国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,PCOS有哪些病因？,PCOS病因,以性腺轴失调为主全身性神经内分泌代谢网络失调异质性相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等,PCOS病因,遗传因素: 有一定家族倾向. 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因）环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等,病因复杂，确切病因仍不清,如何诊断PCOS?,稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml上述3条中符合2条，并排除如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常,PCOS诊断标准(鹿特丹2003),中华医学会妇产科分会内分泌学组多囊卵巢综合征诊断共识,推荐现阶段采用2003年鹿特丹会议标准 待国内流行病学调查和相关研究有了初步结果，再斟酌是否对此诊断标准进行修正,稀发排卵或无排卵,闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月月经稀发：35天及每年3个月不排卵者(WHO类无排卵)月经规律不能作为判断有排卵的证据,高雄激素的临床表现-痤疮、多毛,痤疮：复发性痤疮常位于额、双颊、鼻及下颌等部位多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发,雄激素水平升高的生化指标,总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数(FAI)：高于实验室参考正常值FAI=总睾酮/SHBG浓度100游离睾酮：高于实验室参考正常值,PCO诊断标准,阴道超声较准确早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数一侧或双侧卵巢中直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml,青春期PCOS的诊断,青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法初潮后23年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期高雄激素症状者可以使用达英-35降雄激素肥胖者可以使用二甲双胍等,青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗,PCOS对女性健康有哪些影响？,PCOS近期困扰,无排卵、稀排卵月经失调：主要表现为月经不规律、稀发或闭经，在PCOS患者中有75的人存在多囊卵巢不孕高雄激素体征：多毛：60痤疮：1525肥胖、高胰岛素血症,PCOS的远期影响,2型糖尿病高血脂症、高血压冠心病、心肌梗死妊娠期糖尿病、妊高征一些恶性病变，如子宫内膜癌,注意：PCOS的诊断只是手段，最终目的是为了让患者了解病情，重视远期的影响，如代谢综合症和肥胖等,PCOS远期危害,PCOS 患者2型糖尿病发生的风险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者的糖尿病风险增加25倍最近的研究表明，约40的PCOS患者伴有糖耐量异常,许多研究证实PCOS患者心血管疾病风险增加一项以45岁PCOS患者为研究对象的研究结果表明，PCOS患者亚 临床动脉粥样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正常女性(0.7%),血脂异常在PCOS患者中非常常见，约70的患者伴有血脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈不成比例的异常升高,在40岁以下的内膜癌的患者中，大约1925患有PCOS 患PCOS的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍,PCOS远期危害的发生机制,LH升高FSH降低或正常,胰岛素水平升高,卵巢产生的雄激素过多稀发排卵,以下风险增加：2型糖尿病心脏疾病胆固醇异常高血压,血清雄激素水平升高雌激素水平正常或偏低血清孕激素水平降低,以下风险增加：多毛症内膜增生或癌变不孕异常子宫出血,HIRSUTISM AND POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME，American Society for Reproductive Medicine.,PCOS特点小结,异质性：临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈、进行性发展可以伴有代谢综合症；糖代谢异常导致糖尿病 脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激导致子宫内膜癌等可控制：需长期用药控制，控制好则与正常人无异,PCOS的治疗应如何治疗？,PCOS的治疗策略,治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,预防远期并发症2型糖尿病冠心病(CHD)子宫内膜癌,PCOS的临床治疗目标应根据患者需求,生活方式的调整,生活方式的调整,控制饮食运动改变生活方式、戒烟、戒酒通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征肥胖患者降低体重5或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗,治疗近期临床症状,治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛口服避孕药(OCP):如达英-35GnRH-a地塞米松安体舒通,治疗高雄: 临床常用方案选择,Li Songxian et al. Practical Gynecological endocrinology 1998, 7: 92David A. Ehrmann, Polycystic Ovary Syndrome, The new England journal of medicine 2005; 352: 1223-36,口服避孕药（OCP）,适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选优点：纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生注意事项: PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症,治疗近期临床症状,调整月经周期，恢复规律月经,调整月经,孕激素适应证无明显高雄激素临床和实验室表现,及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经 种类安宫黄体酮微粉化孕酮（琪宁）地屈孕酮（达芙通）口服避孕药,治疗近期临床症状,促进排卵，治疗不育,一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,一线促排卵治疗克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，诱发排卵,二线促排卵治疗,促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD）,促性腺激素治疗,种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）,适应证：CC抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）,腹腔镜打孔成功率的预测,效果较差 BMI 35 类固醇来源睾酮 4.5 nmol/l FAI 14 不孕时间 3年效果较好 LH 10 IU/l 不孕时间 3年,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,适应证：以上方法促排卵失败的患者机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多，质量不佳，成功率低OHSS发生率高取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）,未成熟卵体外成熟培养（IVM）,不进行超促排卵或仅少量应用促性腺激素(Gn)促排卵后，从卵巢中获取未成熟卵，在体外经过适宜的条件进行体外成熟培养，使卵母细胞成熟并具备受精能力,关于IVM,Trounson1994年首先对PCOS患者IVM而获临床妊娠IVM治疗PCOS不育患者的临床妊娠率和种植率分别为2035和1015,IVM优点,治疗过程中监测简单，治疗周期短更能够耐受冷冻节省医疗费用和就医时间避免超促排卵造成OHSS的危险最低限度减少促性腺激素在性激素敏感组织（子宫、乳房、卵巢）中富集而产生的副作用帮助解决卵巢组织或卵泡冷冻保存后卵细胞的成熟问题,以及未成熟卵冷冻保存后的应用问题,IVM中的一些问题,取卵前是否应用HCG-有待大样本随机对照研究IVF或ICSI受精培养时间：大多在24-48小时之间IVM的安全性-需要大样本随机研究穿刺对卵巢功能的影响体外培养环境对胚胎遗传结构的影响出生婴儿的畸形率及染色体异常,促排卵治疗的预处理,必要时，应进行预处理才能更有效的促排卵抗高雄达英-35的治疗改善高胰岛素血症二甲双胍的应用,治疗近期临床症状,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性,PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。,二甲双胍治疗,用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,下列3条中符合2条(1) 稀发排卵或无排卵；(2) 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3) 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml,排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤、外源性雄激素排除其他无排卵病因：卵巢早衰、中枢性闭经和高泌乳素血症以及甲状腺功能异常,诊断多囊卵巢综合征,多囊卵巢综合征诊断流程,生活方式调整肥胖患者减轻体重可以减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗，改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果控制饮食；运动； 戒烟、戒酒,促排卵,一线促排卵治疗：克罗米芬 用法：从自然月经或撤退出血的第5天开始，50 mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50 mg/日直至150 mg/日二线促排卵治疗促性腺激素(hMG、HP-FSH和r-FSH)适应症：耐克罗米芬的无排卵不孕患者，已排除其他不孕原因用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案腹腔镜下卵巢打孔术 克罗米芬抵抗；因其他疾病需腹腔镜治疗；随诊条件差、不能做促性腺激素治疗监测；建议选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、IVM：以上方法促排卵失败的患者,治疗药物：二甲双胍用法：500mg，每日2次或3次，每36个月复诊，如果月经不恢复、仍需加用孕激素调经,药物：孕激素和短效避孕药孕激素种类：安宫黄体酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黄体酮用法：月经周期后半期安宫黄体酮6mg/日，或微粉化孕酮200 mg/日，或地屈孕酮1020mg/日，每月10天，至少每两个月撤退出血一次；撤退出血可以肌注黄体酮57天，如长期应用仍需肌注10天以上才能保护子宫内膜。短效口服避孕药用法同前,诊断多囊卵巢综合征,多囊卵巢综合征治疗流程,高雄激素血症或高雄症状,月经失调,高胰岛素血症,药物：各种短效口服避孕药，达英-35为首选用法：自然月经或撤退出血的15天开始服用，每日一片，连服21天，停药7天。至少36个周期，可重复使用,常见临床问题与解答,PCOS与达英-35,关于疗程,PCOS患者，可以连续服用达英-35多少周期？,疗效 需要用多久,安全 可以用多久,主要从以下两方面考虑：,PCOS患者，可以连续服用达英-35多少周期？,降雄、治痤疮：至少需连续应用达英-35 36个月改善多毛症状：至少需连续应用达英-35 69个月,对于PCOS患者，目前无根治方法，需长期管理,PCOS患者，可以连续服用达英-35多少周期？,关于长期服用达英-35的安全性，主要从以下几方面衡量：抑制生殖轴卵巢早衰？肝、肾功能损害？体重增加？面部长斑？,安全 可以用多久,避孕药的作用机制,OC 抑制下丘脑垂体抑制卵巢功能排卵 性激素,避孕,雌、孕、雄,避孕药是供健康女性长期使用，没有出现说明书上的禁忌症，就应当可以用,避孕药与卵巢早衰？,卵泡不长卵巢抑制FSH,可逆自卵受孕,卵泡耗竭卵巢耗竭FSH,不可逆借卵受孕,避孕药与卵巢早衰无关,OC:抑制排卵,卵巢早衰,口服避孕药（OC）和达英-35的禁忌证,妊娠/哺乳严重的肝功能损害，肝功能未恢复正常，肝脏肿瘤出现血栓形成或有血栓形成病史，存在前驱症状或曾有相关病史已知或怀疑生殖器官或乳腺存在受性甾体激素影响的恶性肿瘤累及血管的糖尿病，脂代谢紊乱等未确诊的阴道出血对复方醋酸环丙孕酮的任何成分过敏 明确OC的禁忌症，保证用药的安全,达英-35与体重增加？,体重增加受多因素影响，应具体分析OC引起体重增加的原因为水钠渚留长期服用通过抗雄作用，可减少同化和男性型脂肪分布，减少体重,达英-35与面部长斑？,面部色素沉着与多种因素有关雌激素：促进垂体中叶分泌过多促黑色素，刺激黑色素细胞的活动其它原因：ACTH分泌异常个体差异：皮肤靶器官敏感者日晒加重色素沉着,关于疗效,用6个月达英-35 雄激素没降来，是继续用达英-35还是促排卵？,没下降，反而明显升高重新评估，排除其他高雄疾病没下降，但上下幅度不大继续应用达英（年轻，不迫切生育）促排卵（迫切生育）：CC肾上腺皮质激素（短期、低量）一线或二线治疗,注意：总睾酮 游离睾酮T水平不是诊断PCOS及评估疗效的绝对指标高雄体征的变化更重要,使用达英-35半年后，仍然闭经，该怎样治疗？是继续服用吗？要用多长时间？,长期治疗的方案可以包括达英-35、二甲双胍、孕激素定期撤退等。这些方法应根据个体情况进行选择，交替使用，旨在维持月经来潮和低雄激素状态，预防长期并发症月经的调节受多种因素影响（神经内分泌、环境因素等）没有任何药物能保证停药后月经一定自动恢复正常调经更重要的意义在于预防子宫内膜癌远期疾病,对于PCOS患者，目前无根治方法，需长期管理,关于监测,如果长期使用达英-35 ，需要进行哪些检查？,疗效监测临床特征月经、高雄体征实验室指标代谢指标,安全监测 肝功 其它不适,在应用达英-35前，应按照禁忌和警告的要求，采集完整的病史和进行全面的体格检查，并应该定期复查,如果长期使用达英-35 ，需要进行哪些检查？,盆超：卵巢大小和多囊性激素测定：PRL、LH、FSH、E2、T、P、DHEAS/FAI、SHGB肝肾功能、血脂、血糖、胰岛素注意：不是常规检查，需要时才检查,关于青春期,青春期什么时候可以诊断PCOS？PCOS与青春期的暂时无排卵月经紊乱如何鉴别？,青春期多有月经不规律或稀发排卵，并且多数青春期少女会有一过性雄激素升高月经紊乱以及高雄症状的原因可能是由于HPO轴处于发育成熟的过渡阶段，也可能是由于PCOS所导致的因此在青春期不应过度诊断PCOS，但是对于月经紊乱以及高雄症状应积极给予治疗,青春期PCOS是否需要治疗？服用达英-35对青春期女孩H-P-O轴功能的建立是否有抑制？,青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法对于青春期，一般不要轻易诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期高雄激素症状者可以使用达英-35降雄激素肥胖者可以使用二甲双胍等,关于妊娠,PCOS什么时机促排卵效果最好？,直接促排卵,先抗高雄，再促排卵,先抗高INS，再促排卵,二线促排卵;抗高雄、抗高INS，再促排卵,胰岛素抵抗,CC抵抗,达英-35停药后多久可以怀孕？如果停药即怀孕是否会对胎儿造成影响？,2000年修订的世界卫生组织避孕方法选择的医学标准中认为，“在妊娠期间服用口服避孕药未发现已知的对母婴的不利影响”。 近些年，国内外专家也已经达成共识、即短效避孕药不致畸，停药即可怀孕，对胎儿不会有不良影响。,分娩后，PCOS的治疗应该怎样选择？,按照专家共识中无生育要求PCOS的治疗处理调整生活方式抗高雄：口服避孕药，如达英-35调整月经：孕激素、口服避孕药胰岛素抵抗：二甲双胍,对于耐CC的患者用达英-35 是否可增加卵巢对CC的敏感性？用多长时间好？,北京协和医院进行过达英-35预治疗耐CC的PCOS不孕患者的研究，