新生儿窒息复苏进展

新生儿窒息复苏进展,潍坊市妇幼保健院新生儿科 张成元,新生儿窒息的危害,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智障的主要原因之一，据世界卫生组织2005年统计，每年五百万新生儿死亡中约有一百万死于新生儿窒息。在我国，根据我国妇幼卫生监测显示： 2005年新生儿死亡率为19.0。前三位的死因为：早产和低体重、窒息、肺炎。窒息占第二位。,新生儿窒息的危害,根据中国残疾人联合会等有关部门的一项抽样调查结果显示：每年新增06岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒息为致残的首位原因。,新生儿窒息复苏,病理生理,呼吸暂停的概念,原发性呼吸暂停,当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应 ,给氧后可恢复呼吸。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。,点击此图放录像,分娩前后肺和肺循环的改变,胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变，见下图。,胎儿期,1 由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺泡内为液体充填。2 肺小动脉关闭，流经肺的血很少。3 血液由肺动脉动脉导管主动脉。,出生时,1空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3 肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管。肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23倍。2肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加。3原先经动脉导管流至主动脉的血，现流到肺内，动脉导管关闭。,窒息时,无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换缺氧,呼吸暂停缺氧,窒息时,窒息时缺氧，使新生儿肺内小动脉仍保持收缩状态，动脉导管继续开放，血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡开放，氧气也不能进入血液。,肺灌注减少,窒息时,窒息造成的低氧血症引起多脏器损害。呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制。故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。,新法复苏方案,复苏的准备,分娩前和分娩时高危因素的判断产前和产时的高危因素与窒息的发生有密切关系。有人报道有高危因素的分娩窒息的发生率为70。,产前因素,妊娠糖尿病 过期妊娠 妊娠高血压 多胎妊娠 慢性高血压 胎儿大小与孕期不符 胎儿贫血和同种免疫疾病 孕妇用药，如镁剂 既往死胎或新生儿死亡 妊娠中、晚期出血 肾上腺素能阻滞剂 孕妇感染 孕妇吸毒 孕妇心、肾、肺、甲状腺或神经疾病 胎儿畸形或异常 羊水过多 胎动减弱 羊水过少 无产前检查 胎膜早破 年龄35岁 胎儿水肿,产时因素,急诊剖宫产 持续胎儿心动过缓 产钳或胎吸助产 胎心图形可疑 臀先露或其它异常先露 产妇使用全身麻醉剂 早产 子宫强直性收缩 急产 产前4小时内用过麻醉剂 羊膜炎 羊水胎粪污染 胎膜早破（超过18小时） 脐带脱垂 滞产（超过24小时） 胎盘早剥 第二产程延长（超过2小时） 前置胎盘 巨大儿 明显产时出血,医务人员配备,每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场一名助手：掌握除插管以外的复苏技能。,器械和用品的准备,吸球吸引器吸氧设备8号鼻饲管20ml注射器婴儿复苏气囊面罩,氧气设备喉镜气管插管金属芯剪刀手套辐射保暖台听诊器等,药品,肾上腺素 1：1000（每支 3ml或10ml）扩容剂 NS或林格氏液纳洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml),复苏程序,流程图的关键点,5次评估出生后 快速评估（早产、羊水、呼吸和哭声、肌张力）初步复苏（30秒）后 评估（呼吸、心率、肤色）正压人工呼吸（30秒）后 评估（心率）正压人工呼吸胸外按压（30秒）后 评估（心率）羊水胎粪污染 评估有无活力（呼吸、心率、肌张力）,流程图的关键点,3个30秒快速评估（35秒） 初步复苏正压人工呼吸正压人工呼吸胸外按压,快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭声或呼吸？4 .肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,初步复苏,保暖摆正体位，清理气道*擦干并刺激呼吸,*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管,保温,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下其他因地制宜的方法, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,早产儿的保温,极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。低温的危害：,早产儿保温,干燥、温暖的床单 预热的床垫 增加环境温度 辐射热保温装置 化学保温装置 用塑料包裹法,体温过低的早产儿，死亡率显著增高 Silverman WA et al. Pediatrics 1958 Laptook AR et al. Pediatr Res 2005,早产儿保温,早产儿(1500g)，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,早产儿保温,以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管，胸外按压，开放静脉等进行。,仰卧体位、头略后仰， “鼻吸气” 位。“鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅的呼吸道 摆正体位,摆正体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg。,吸净口鼻粘液,关于羊水胎粪污染处理的新概念,关于产时吸引过去认为，分娩前，分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎。过去采用的方法是胎儿头娩出后肩娩出前，即对其气道进行吸引。,关于羊水胎粪污染处理的新概念,近年来国外的多中心大样本的随机对照研究显示此方法不能减少MAS和呼吸系疾病的发生。有一份11个医院的2514例出生时见羊水胎粪污染，其中1263例，头娩出后，肩娩出前口咽和鼻咽部吸胎粪，1251例不吸作为对照，MAS的发生率，吸引组52例（3.6），非吸引组47例(3.5%),两组无差异。,关于羊水胎粪污染处理的新概念,因此，提出不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前由新生儿口咽和鼻咽进行吸引的方法。但是对胎粪粘稠、胎儿窘迫的患儿还是要吸引。,羊水胎粪污染的处理,过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率。“有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率100次/分。,羊水胎粪污染的处理,故对羊水胎粪污染但有活力的新生儿不再采用气管插管吸引胎粪。对羊水胎粪污染但无活力,即：无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，心率100次/分的新生儿，应生后即刻气管插管吸引胎粪。,全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后。拿走湿毛巾,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动,继续复苏,如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应按以下部骤继续进行复苏。,评价婴儿,呼吸 心率 颜色,常压给氧,末稍性紫绀仅手足紫绀，代表局部循环不良，缺氧，多由于局部原因如寒冷所致。中心性紫绀表现为面、躯干和粘膜紫绀。,中心性紫绀和末稍性紫绀,常压给氧,新生儿由宫内到宫外的改变是一个逐渐的过程。健康足月新生儿出生后有时表现中心性紫绀，但经过短时间的吸氧就会恢复红润。如呼吸正常、心率100次/min,有中心性紫绀，常压给氧。,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧自动充气式气囊不能用于常压给氧,气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩,进行常压给氧,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）流量约为 5 L/min给予足够的氧气使新生儿转为红润,通过氧气管常压给氧,2-19B,通过氧气面罩常压给氧,2-19C,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,2-19A,正压人工通气,正压人工呼吸的适应证,患儿生后无呼吸或喘息样呼吸。或有呼吸但心率低于100次/分。吸入100%氧气仍持续紫绀 肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压人工通气给氧浓度的研究,近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。,正压人工通气给氧浓度的研究,有研究发现：空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果， 如两种复苏的新生儿死亡率、1分钟、5分钟Apgar评分、出现首次呼吸的时间、HIE的发病率等无差异。,呼吸空气和100%氧气,尚无最后结论目前虽然许多研究发现空气复苏能获得与纯氧相同的结果但现有研究的研究结果还不完全一致，临床研究缺乏严格的随机对照试验。目前也无证据显示短期应用100%氧有害。尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。,正压人工呼吸有关用氧的推荐,本指南仍推荐复苏时用纯氧，但也可用 21%100%之间的浓度的氧进行复苏。尤其无纯氧时可用空气复苏。如用100%氧复苏至出生后90s时仍无改善，则应将氧浓度提高到100%。,正压人工呼吸有关早产儿用氧的推荐,早产儿（32周）易受氧损害复苏时应配备空气-氧混合仪以及经皮氧饱和度仪，使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧（以40%为宜）并及时使用经皮氧饱和度仪监测氧饱和度使其维持在90%95%。,正压通气装置的类型,自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障,急救备用：自动充气式气囊,早产儿的辅助通气,动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的吸气峰压（PIP)损伤。大多数呼吸暂停的早产儿可用的吸气峰压为2025CMH2O，应做压力监护。,早产儿的辅助通气,早产儿应用正压通气时保持呼气末正压（PEEP）能增加功能残气量，改善肺顺应性和气体交换，对抗肺损伤。对复苏后有自主呼吸的早产儿，持续的呼气末气道正压也是有益的。,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，优点单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压 。 可延长供气时间 （如需）,气囊和面罩: 安放面罩,边缘有缓冲垫无缓冲垫形状圆形解剖形大小小大,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖下颌尖口鼻,通气频率气囊面罩正压通气频率为4060次/分。 吸气峰压 足月儿为30CMH2O，早产儿2025CMH2O,胸外按压,胸外按压,适应症： 100%浓度正压给氧30秒，心率仍60次/分，在进行正压通气的同时进行胸外按压。胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨其余手指支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,胸外按压,拇指法压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,第四课: 胸外按压：双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压位置,按压胸骨下三分之一段避开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按压时间,下压的时间短于松开的时间, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂肋骨骨折, 2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,呼吸配合胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。,气管插管,气管插管的指征,羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合 静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿,气管导管的特征,无菌，一次性使用管径一致（管端无缩窄）cm标记和声带线有助于辨认导管位置无肩,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,长度为公斤体重数加5（cm)或插至声带线。,气管插管管径,准备喉镜,物品首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到100mmHg连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物,准备插管,准备复苏装置和面罩打开氧气。取听诊器。剪胶布及准备固定气管导管。,插管方法,气管内插管：喉镜握持, 2000 AAP/AHA,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,气管内插管插管准备,固定头部 提供常压氧, 2000 AAP/AHA,插入喉镜的准备,气管内插管插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置, 2000 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管：抬起镜片,上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片, 2000 AAP/AHA,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物, 2000 AAP/AHA,气管内插管插入导管,右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位, 2000 AAP/AHA,从声带间插入气管内导管,气管内插管 撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭 ，撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出20秒内完成,Click on the image to play video, 2000 AAP/AHA,气管插管是否成功的判断迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标。胸壁运动好，双肺呼吸音清楚。 呼气时气管导管内有雾气凝结。CO2检测器捡出导管内有CO2存在。,CO2 检测,点击图像演示录像,气管插管： X 线确认,正确 不正确,插管时避免低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成,气管插管的替代装置喉罩气道（LMAs）,适应症,如气囊面罩通气失败，气管插管不能进行或插管失败者可用LMA进行有效的通气。颅面异常 腭裂、小下颌、大舌,喉罩气道（LMAs）,构造 喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。,喉罩气道（LMAs）,使用 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。,以下情况应给气管内插管而不应用LMA：吸引胎粪污染的羊水，需要气管内给药，同时给胸外按压，极低出生体重儿。,药物,药物,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药，推荐的静脉给药剂量是每次0.010.03mg/kg。不推荐大剂量静脉给药，因为动物和人的研究发现，如静脉给药达0.030.1mg/kg可引起高血压、心肌和神经功能损伤。,肾上腺素的剂量和给药途径,气管内给药 在静脉通道未建立前或正在建立中可先给气管内给药动物实验证明气管内给药0.010.03mg/kg效果差。因此，如气管内给药应增加剂量至0.03-0.1mg/kg，但其安全性和有效性尚需进一步研究。不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为1：10000（0.1mg/ml）。,肾上腺素的剂量和给药途径,2005年指南推荐的剂量和方法静脉：1：10000溶液0.10.3ml/kg, 吸于1ml的注射器中给药气管导管内给药： 1：10000溶液0.31.0ml/kg, 吸于3ml5ml的注射器中给药,通过脐静脉给药脐静脉结构,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径3.5F 或 5F 端孔导管在出生时安放的夹钳下离皮肤线约12cm处用手术刀断脐带。脐静脉看似一个大的薄壁结构，通常在时钟1112点的位置。,放置脐静脉导管,通过脐静脉给药,插入导管2-4cm抽吸有回血早产儿 插入导管浅插入过深可损害肝脏,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量,推荐:生理盐水 可接受:乳酸林格氏液 Rh阴性的O型血,扩充血容量 剂量和途径,推荐溶液 =生理盐水 可接受溶液 =乳酸林格氏液或Rh阴性的O型血 推荐剂量= 10 mL/kg推荐途径=脐静脉推荐准备工作 = 用大的注射器吸入准确的剂量推荐速度 = 5到 10 分钟以上,纳洛酮,指征：复苏开始不推荐应用1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。2.母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。注意：1、必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩正压通气。 2、母亲吸毒者或使用美沙酮者不能使用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。,纳洛酮,途径和剂量：钠络酮可给静脉或肌注。因缺乏新生儿的临床资料，不推荐气管内给药。推荐剂量为0.1mg/kg，尚未见对此剂量效果的研究。,其他,2005年新生儿复苏指南和2006年新教材不推荐使用碳酸氢钠。,复苏后的护理,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。,复苏后的问题,缺氧缺血性脑病肺动脉高压缺氧性心肌损害肺的合并症,低血糖、低