围手术期肠内营养应用

张常华中山大学附属第一医院胃肠胰外科中山大学胃癌诊治研究中心,围手术期肠内营养应用,肠内营养的优点肠内营养支持途径围手术期肠内营养应用病例分享,目 录,肠内营养,凡胃肠道有功能，但不能经口摄入足量饮食，将营养液经胃肠道用口服或通过管饲提供营养的支持方式经口营养几十个世纪以来一直是唯一的选择置管肠内营养只是最近几十年来才被采用并推广,营养支持观念演变,1970s，病人需要营养支持时首选静脉营养1980s，病人需要营养支持时首选周围静脉营养1990s，当肠道有功能，且能安全使用时，使用它目前，首选肠内营养支持，必要时联合肠外营养 想方设法开展肠内营养,肠内营养的优缺点,符合生理保护胃肠结构和功能完整、促进内脏血液供应功效显著 降低继发感染、代谢紊乱的风险安全经济技术要求简单、病人可自行调制、易于普及安素的每日治疗费用不到百元约为TPN费用的1/4 缺点：需要胃肠道有功能,肠外营养的弊端,吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.,气胸、血胸、液胸,导管性败血症,静脉血栓形成,胆汁淤积肝功能受损,肠道细菌易位肠源性感染,肠外营养治疗,费用高,肠道功能,肠道功能 消化、吸收、蠕动、激素分泌 免疫调节、粘膜屏障肠粘膜屏障功能(barrier function)肠道所具有的特定功能阻止细菌及分解产物逸出肠壁,粘膜屏障的组成,机械屏障：细胞结构 紧密连接 绒毛完整性生物屏障：肠道固有菌丛（probiotic原籍细菌）免疫屏障：SIgA 表皮细胞内淋巴 肠壁肠后淋巴化学屏障：消化液 溶菌酶 防御素,肠粘膜屏障的维护,改变循环、增强组织灌注改善氧供、保证组织的氧耗选择性肠道去污染 (SDD)促进肠粘膜再生、修复,肠道粘膜的营养-粘膜营养,30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质-腔内营养组织特异性营养因子-Gln & Diet fiber 小肠粘膜-Gln 结肠粘膜-纤维（经细菌分解成SCFA）,营养治疗的适应症,营养不良患者 不能、不愿意进食，或不允许进食的患者营养不良风险的患者,影响住院患者营养状况的因素,营养需求的增加健康状况与疾病状况食欲减退精神疾病 错乱, 痴呆, 拒食牙齿疾病 营养不良中的一个重要因素就是牙齿疾病 (Steele at al 1998)药物与营养素的相互作用运动与生理活动水平,(adapted from Clay M, 2000),营养治疗 考虑因素,目前问题的记录 食欲减退、疼痛，不配合食物方面的因素 数量, 松软程度 与食物相关的环境 就餐地点, 就餐时间 口服饮食的监督与管理 口服摄入的数量 家庭成员的帮助 家庭, 朋友, 家庭医生,肠内营养支持的目标,维持肠道完整性（最重要） 支持肠道淋巴组织、增加肠道血流 防止缺血再灌注损伤、去除过氧化分子 防止细菌易位、减少内毒素反应限制肠道通透性缓解应激反应减轻疾病严重程度,肠内营养途径适应症,患者无法进食 7-14天 如果胃肠道有功能，肠内喂养是优先考虑的（与肠外营养相比） 当营养需要预期 30天，直接肠内途径 (通过内窥镜, 手术或放射法) 一般是适合的 途径的选择由患者个体疾病状况、以及操作医师的经验和选择而定,肠内营养途径,经口摄食管饲 鼻胃管或十二指肠、空肠管 经皮内窥镜胃造口术（PEG） 经皮内窥镜空肠造口术置管（PEJ） 手术胃造口术置管 手术空肠造口置管采用途径根据医生技术及病人实际情况选择,Short-term,Long-term,Percutaneous tubes,Blind or endoscopicapplication,Endoscopicapplication,Surgicalapplication,Gastric,Duodenal orjejunal,Gastric,Gastro-duodenal/jejunal,Jejunal,Trans-nasal tubes,肠内营养途径,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔,EN管饲途径分类,1. 微创（内镜下）造口技术胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口空肠造口,2. 手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口,有创置管技术,容易放置、并发症少、价廉短期应用一般不超过30天鼻咽部溃疡、炎症、坏死、反流、误吸等,肠内营养途径-鼻饲管,经鼻空肠营养置管,常规盲法 17 2840min胃镜下 85100 10minX线下 90 22min,Disario,et al. Gastrointest Endosc. 2002;55:901-8张克俭.中华消化内镜杂志.2002;19:53,盲视下留置鼻肠管,24h后X线图像,48h后X线图像,透视下置管,胃镜下营养管留置,PEG操作,PEG操作,经皮内镜下胃/肠造口术,方法简便、可床旁操作创伤小、并发症少、病人耐受好费用低廉,PEG禁忌症,不能使用内窥镜者胃壁有病理改变者不能将胃壁和腹壁贴近者有凝血障碍者腹膜炎,经皮内镜下胃/肠造口术,2001-2005年 266例、其中胸腹部手术史69.55（185/266）,汪志明，黎介寿等.第十届全国临床营养支持学术会议.20-23. 2006,5,PEJ,PEJ适应证胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流,空肠管,胃管,PEG适应症,昏迷意识障碍神经疾患病人上消化道肿瘤或外伤病人老年病、长期营养不良病人长期气管插管重症病人胃肠减压,经皮内镜下胃/肠造口术,2001-2005年 266例成功7例失败、手术成功率98.6（266/271）,推荐意见,鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者 管饲时头部抬高3045可减少吸入性肺炎发生（C）腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的患者 建议术中放置空肠造瘘管。(A)近端胃肠道的吻合后通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养（B）,推荐意见,非腹部手术患者若需要接受大于23周的肠内营养 如严重的头部外伤患者 经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径（C）熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症发生(A)高吸入性肺炎风险的患者应选择空肠置管技术（C）,术中空肠营养管,术中空肠置管指征,手术大如Whipple术、No16淋巴结清扫手术不顺利、疑有并发症发生估计病人恢复时间长营养支持时间长长期营养支持置管 常常被称为救命管,空肠营养置管引起梗阻,术前应用,营养状态正常轻度营养不良患者,术前肠外营养支持对以下患者,无益却增加感染并发症,术前营养支持,术前肠外营养支持对以下患者有益 严重营养不良 BMI 10 d,术前肠内营养支持 绝大部分学者赞成 相关研究和证据缺乏 必需时可推迟手术10 d,术前应用无渣肠内营养制剂,术前3天应用能全素，95%病人肠腔清洁度达优能全素组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P0.01）能全素组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P0.05）,赵宗刚,詹文华等.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用.肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176,术中肠内营养,肠道饥饿状态（IS）使细胞因子反应增强并促进感染形成术前1220h及术中肠道饥饿状态仍未引起重视围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪 术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要 推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用,Bengmark S (2002) , Aggressive peri- and intraoperative enteral nutrition . ASPEN), Chapter 33, pages 365380,“Classical” approach,NG Tube,NG Tube Bowel Sounds & Drainage Output,Bowel activity(BM or Bowel sounds),Clear Liquids,Full Liquids,Regular Diet,Discharge,术后早期肠内营养,术后早期肠内营养,术后胃肠道麻痹、营养制剂、营养器械研发上个世纪末才认识到术后胃肠道麻痹主要局限于胃且很大程度上可以预防二十世纪20年代Rehfuss胃十二指肠营养管问世 Andresen就意识到该管不仅可用于术前和围手术期肠内营养而且肠内营养应术后立即供给,Andresen AFR . Ann Surg 1918; 67:565566,术后早期肠内营养,术后早期经肠内营养研究较多降低感染率和缩短住院日主要目的是 “feed”the gut,术后早期肠内营养,术后早期经口肠内营养支持研究较少早期补充易消化低渣经口肠内营养 早期可作为PN补充 提供营养同时不增加机体负荷 促进早期过度到正常饮食早期经口肠内营养逐步受到重视,术后早期肠内营养制剂,术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸收的短肽型肠内营养制剂（百普力、百普素）充分利用肠道短肽和氨基酸两条吸收途径,术后功能性并发症肠内营养,胃切除、迷走神经切断、消化道重建Gastrointestinal Motility Disease胃瘫 低动力倾倒综合症 高动力,食物排空食物性质内脏感觉、神经、激素、肌肉通道,病例分享 1,男、34 岁、2006 年10月25日因胃癌根治术后28天反复进食后呕吐15天入院患者2006年9月27日在我院于因胃体癌（T3N1M0）行胃切除食道空肠RouxY吻合术、术后恢复良好、术后11天康复出院出院时病人可以进食半流饮食、15天前无明显诱因下出现进食后呕吐、呕吐物为进食物、无宿食、无苦味；呕吐出现在进食后约15min、症状进行性加重、进食固体和流质均呕吐，近日来饮水也有呕吐，呕吐时伴有腹部不适和腹痛，无心悸、出汗、头晕等不适；近1个月体重下降约5kg曾在当地医院就诊，腹部平片和消化道造影均未见异常，给予抗炎和补液治疗无缓解，遂来我院就诊,门诊拟胃癌术后肠梗阻收入院。起病来，睡眠、食欲可,大小便正常,病例分享 1,既往史、个人史、婚姻家族史均无特殊。体检:体温37.4 ,脉搏80 次/ min ,血压130/ 80 mmHg, BMI 17.7kg/m2，神志清，精神差，皮肤弹性差，眼窝无凹陷，巩膜无黄染，心肺无殊。腹部正中见陈旧性切口疤痕，腹部平坦，肝脾肋下未触及，无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音35次/min，肛门指检未见异常。,病例分享 1,10月25日白细胞8.7 109 / L ,中性粒细胞64 % Hb 14g/ L, HCT 0.42 , 血糖4.2 mmol/ L 。尿常规(-); 大便常规（）本院及外院腹部立卧位Xray检查未见异常。诊断？ 治疗？,病例分享 2,男、61岁、 因胃角3cmx2.5cm胃腺癌2009年5月26日行远端胃切除D2根治术采用吻合器行空肠残胃大弯后壁Billroth II 式结肠前输入袢对胃大弯吻合术手术顺利、术中出血200ml、术程4h术后病理诊断胃角中分化腺癌II a期（T3N0M0）,病例分享2,患者术后出现梗阻，第4天始有排气，拔除胃管，第5天因呕吐，再次停留胃管术后第8天出现发热、腹胀，予制酸、生长抑素、禁食、营养支持等处理术后保守治疗1月余，仍未见改善，每天胃管引流量在800ml左右，优微显造影示输出袢梗阻,病例分享2,病例分享