临床心电图分析

什么是心电图?,心电图(Electrocardiogram, ECG ) 是利用心电图机从体表记录心脏每一心电周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图目前分类,体表心电图（记录电极放在体表）标准12导联心电图动态心电图运动心电图监护心电图食管心电图心内心电图（记录电极放在心腔内）,单个心肌细胞除极与复极特点1 除极：正电位在前,负电位在后 复极：负电位在前,正电位在后2 探查电极对着正电位，向上波 探查电极对着负电位，向下波除极快，波高、窄、尖, 复极慢，波低、宽、圆钝 静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线4 除极与复极顺序一致,整个心脏除极复极四项原则,1. 除极，正电位在前、负电位在后； 复极，负电位在前、正电位在后。2. 探查电极对着正电位描出向上的波， 对着负电位描出向下的波。3. 除极进行得快，波陡直而窄； 复极进行得慢，波圆钝而宽。4. 除极自心内膜向心外膜进行； 复极自心外膜向心内膜进行。,心房除极顺序,心房解剖方位： 右心房居右前方， 左心房居左后方除极顺序： 右房上部 右房下部 左房除极综合向量： 指向 左、前、下,（源于窦房结）,心室除极顺序,正常心室除极 大致依次分为 3 阶段 1）室间隔中部：自左室面向右室面 （初段 室间隔除极向量 右前偏上） 2）两心室游离壁： 从心内膜向心外膜 （中段 两心室游离壁除极综合向量 左后下方） 3）左室基底部与右室肺动脉园锥部 （末段 综合向量 后上方偏右）,常规心电图的波形组成和测量示意图,0.04sec,常规十二导联系统,肢体导联系统(limb leads) 包括： 标准双极肢体导联： 加压单极肢体导联：aVR aVL aVF 反映心脏额状面情况胸前导联系统(chest leads) 包括： V1、V2、V3、V4、V5、V6 反映心脏水平面（横面）情况,标准双极肢体导联的意义 导联 代表意义 心脏左外侧壁的电位变化 心脏下壁的电位变化 心脏下壁的电位变化,加压单极肢导联的电极位置和意义 导联 代表意义 aVR 心室腔内的电位变化 aVL 心脏高侧壁的电位化 aVF 心脏下壁的电位变化,+,-,aVR,R,L,F,+,-,aVF,R,L,F,+,-,aVL,R,L,F,单极胸导联的电极位置和意义导联 正极V1 胸骨右缘4肋间V2 胸骨左缘4肋间 V3 V2与V4连线中点V4 左锁骨中线第5肋间V5 左腋前线与V4同一水平V6 左腋中线与V4同一水平 V7 左腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛下线与V4同一水平V9 左脊柱旁线与V4同一水平V3R 右侧V4R 右侧 与V3、V4、V5对称V5R 右侧,单极胸导联的电极位置和意义导联 正极 代表意义V1 胸骨右缘4肋间 右室壁的电位变化V2 胸骨左缘4肋间 V3 V2与V4连线中点 左、右心室过度区的电位变化V4 左锁骨中线第5肋间 左室心尖部的电位变化V5 左腋前线与V4同一水平 左室外侧壁的电位变化 V6 左腋中线与V4同一水平 V7 左腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛下线与V4同一水平 左室后壁的电位变化V9 左脊柱旁线与V4同一水平V3R 右侧V4R 右侧 与V3、V4、V5对称 右室外侧壁的电位变化V5R 右侧,心室除极顺序,ST段抬高或压低正常范围,一般位于等电线上，无明显偏移所有导联ST段压低=0.05mvV1-V2导联ST段抬高=0.3mvV3导联ST段抬高=0.5mv所有肢导联及V4-V6导联ST段抬高0.12s,4、窦性静止（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系,5、病态窦房结综合征( sick sinus syndrome, SSS ),窦房结病变，起搏和传导功能受到损伤， 产生一系列缓 慢性心律失常。 临床症状： 重要器官供血不足。 ECG表现： 持续而严重的窦性心动过缓(HR50次/分)； 窦性停搏或窦房阻滞； 慢-快综合征； 双结病变。,联律间期,代偿间歇,联律间期：异位搏动距其前的窦性搏动之间的时距。代偿间歇：一次早搏之后，其后出现一个较正常心 动周期为长的间歇。,1、室性期前收缩(premature ventricular contraction, PVC)（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间 0.12s（3）T波通常与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全,3、房室交界性期前收缩(premature junctional contraction, PJC)提前出现的QRS波群呈室上型；逆行P波（I、II、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P-R0.12s）, 也可出现在QRS波之后 (R-P0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代偿间歇多数完全。,期前收缩的鉴别诊断,1、阵发性室上性心动过速（PSVT）临床特点：突发、突止， 节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形, 常无器质性心脏病。,（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）QRS呈室上型,心律绝对整齐(同导联RR间距相差0.20s,房室传导系统相对不应期的延长。只有传导延缓、无传导中断。,P-R间期：0.28s,P,P,P,二度I型房室传导阻滞,1.P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；2.脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而复始。3.房室传导比例一般2:1，比如3:2， 4:3， 5:4等,莫氏(Mobitz) I型,二度II型房室传导阻滞 又称：莫氏(Mobitz) II型,P-R间期固定（正常或延长）间断出现P波后QRS波群脱漏,房室传导比例一般为2:1，3:2等,临床意义： Mobitz I 型多为功能性，阻滞部位高，预后较好 Mobitz II 型为器质性， 阻滞部位低，预后较差。,三度房室传导阻滞又称：完全性房室传导阻滞,P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现。心房率心室率(P-P心室率(P-P心室率(P-P0.05s4. 继发性ST-T波改变：V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒 置；V5、V6导联ST段抬高，T波直立。,左束支传导阻滞,V1、V2导联呈宽大的QS型或rS型，r波极小，S波深而宽大； V5、V6呈宽阔的R波，其顶端粗钝或有切迹；QRS时间0.12s（完全性），0.12s（不完全性）；3. V5 VAT0.06s4. 继发性ST-T改变：V1、V2导联ST段抬高、T波直立；V5、V6导联ST段压低、T波倒置。,临床意义： 左前分支细长，容易发生传导阻滞。,3.左前分支阻滞,1.电轴显著左偏-45具有肯定价值 2.、avL导联呈qR型，且RavLR3. 、aVF呈rS 型,SS 4. QRS时间轻度延长,一般不超过0.12S 5. ST-T一般正常,临床意义： 左后分支粗，散开分布，具有双重血液供应，不易损伤；,4、左后分支阻滞,1. QRS波群右偏，在120以上 2. 、aVL呈rS型 3. 、 、aVF导联呈qR型，RR 4. QRS波群时间轻度延长,一般不超过0.12S 5. 诊断还需排除其它电轴右偏的情况 如右室肥厚 ,肺气肿 ,正常小儿等,典型预激综合征心电图特点,P-R间期0.12sQRS波起始部出现粗钝模糊的预激波(delta波)QRS时间0.12s， P-J间期正常（0.26s）继发性ST-T改变,delta波,J点,典型预激综合征 A型,左侧旁路， Kent束止于左室后基底部。心室除极向量指向左前。,V1V6导联delta波及QRS波主波方向均向上,Kent束,典型预激综合征,A,型,典型预激综合征 B型,右侧旁道， Kent束位于右室前侧壁。心室除极向量指向左、后。,V1、V2导联delta波及QRS波主波方向向下； V5、V6导联delta波及QRS波主波方向向上,Kent束,洋地黄类药物对心电图的影响,（一）洋地黄作用曲线：以R波为主的导联ST段下斜型或水平型压低与负正双相T波形成“鱼钩状”或“水槽状”改变。（二）洋地黄中毒：（1）各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多见）（2）不同程度的房室传导阻滞（二度AVB多见）,低血钾（5.5mmol/L)对心电图的影响,（初期）T波高尖、基低部变窄如“帐篷状”；2.（进一步发展）R波降低，S波增宽，QRS时间增宽；3.（更进一步）P波降低甚至消失，出现窦室传导。,主要表现为除极向量(振幅)增大,右房肥大,、aVF导联中P波高尖 : 电压0.25mV,“肺型P波”V1、 V2导联P波多高尖耸立 P波直立时，电压0.15mV P波双向时，正向波和负向波的绝对值之和0.20mV P波时间正常 1.05(重症1.2mV) （4）RV1 1.0mV；RaVR0.5mV2、QRS时间轻度延长0.04s3、心电轴右偏 +90o4、继发性ST-T改变（V1,V2导联ST段压低、T波倒置；V5、V6导联ST段抬高、T波直立）,心肌梗死基本心电图表现,(1) 缺血型改变T波倒置 (2) 损伤型改变ST段抬高(3) 坏死型改变异常Q波,或QS波 (病理性Q波）,出异常Q波Q波时间(宽度)0.04s 深度 1/4同导联R波 现部位：面向坏死区的部位,3. 坏死性异常Q波或QS波,（三）心肌梗死心电图演变及分期,1、超急性期（早期）：发病数分钟数小时（1）T波高耸直立；（2）S-T段斜型抬高；（3）无异常Q波。,2、急性期：发病后数小时数天（目前认为14d）（1）出现异常Q波（包括QS波）；（2）S-T段呈弓背向上抬高；（3）T波由直立变倒置。,3、亚急性期(近期)：发病后数周数月（1）异常Q波（包括QS波） ；（2）S-T段恢复到基线；（3）T波对称性倒置（冠状T）,4、陈旧期：36个月以后 （1）异常Q波（包括QS波） ； （2）S-T段位于基线水平； （3）T波直立或倒置。,心肌梗死的定位诊断,主要根据坏死型Q波出现的导联确定梗死部位,广泛前壁：V1V5导联，也可波及I、aVL导联前间壁：V1、V2、V3导联心尖部(前壁)：V4导联，也可波及V3、V5导联前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联高侧壁： I、aVL导联下壁：II、III、aVF导联后壁：V7、V8、