[★生物医学】导管相关血液感染的监测和感染控制

导管相关血流感染的监测,华中科技大学同济医学院附属同济医院熊薇,血管内导管主要用途,补液与给药输血或血制品全静脉营养血液透析血流动力学监测肿瘤局部化疗,血管内导管类型,外周静脉导管：头皮针、留置针、中等长度外周动脉导管:中心静脉导管： 非隧道式（颈内、锁骨下及股静脉导管）(CVC) 外周穿刺中心静脉导管（PICC） 隧道式导管（Tunneled） 输液港(Port)中心动脉导管:,导管相关感染类型,导管局部定植穿刺部位感染隧道感染植入部位感染导管相关性血流感染（CRBSI）输液相关血流感染,导管相关血流感染,流行病学,美国每年导管用量1.5亿根；美国每年发生医院内BSI超过20万起，大多数与不同类型的血管内装置有关，尤其是非隧道型中心静脉导管。,病原菌,凝固酶阴性葡萄球菌37金葡菌13肠球菌13大肠杆菌 2肠杆菌属细菌 5铜绿假单胞菌 4肺炎克雷伯菌 3念珠菌 8 NNIS调查9299年,发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm,发病相关因素,无隧道CVC引起的CRBSI通常与以下因素有关：皮肤引起的管腔外细菌定植导管尖端引起的血流种植连通器或CVC管腔内定植有隧道CVC或植入导管引起的CRBSI通常与以下因素有关：连通器或CVC管腔内感染,CRBSI的后果,显著增加医疗支出（34,000-56,000）显著增加住院时间（延长5-20天）显著增加患者病死率直接导致的死亡率10-40%间接导致的死亡率2-15%,导管相关血流感染的监测,监测目的,降低感染率降低病死率降低病人医疗费用循证医学探索新的成不必要预防方法,监测人群,所有插管病人（包括拔除导管48小时以内的病人；拔除导管48小时以后发生的血流感染需要严格确定）,监测方法和流程,明确定义，明确观察指标，每日进行观察、记录收集资料及时发现疑似病例（初步诊断），及时进行正确的培养（导管培养和血培养）正确解释培养结果，确定诊断临床观察疑似病例送培养确定诊断,定义,监测定义：包括所有排除了其它部位感染、使用中心静脉置管而发生血流感染的病人。但不能排除属于继发性血流感染，来自一些不能证实的源头（如：术后手术部位感染、腹腔内感染、医院相关肺炎或尿路感染）,定义,临床定义：带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养阳性，并有相应的感染表现（如发热、寒颤和/或血压降低），除导管外没有明显的感染源。需具备如下一项阳性：,定义,定量培养（103CFU/导管段），或半定量培养（15CFU/导管段）方法从导管段和外周血分离出同一种致病菌（种类和抗生谱）；从中心静脉、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例5：1；同时从中心静脉、外周静脉抽血培养，中心静脉所取血样培养比外周血培养阳性报警的时间早2小时以上。,早期观察发现疑似病例,早期观察，及时发现疑似病例：观察插管病人的体温、血压、穿刺部位改变；发现病人插管部位疼痛，有原因不明的发热38、寒颤，和/或血压降低者，确定为疑似病例。,血培养的最佳检出率,与以下几个关键问题有关：采血时间采血次数采血量使用含树脂培养瓶,血培养的最佳检出率,采集部位需氧和厌氧无菌操作,1.最佳采血时间,应尽可能在患者寒颤或发热时（初），因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之下降。,2.采血次数,研究表明：当每套血培养采血20ml时一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：96%目前美国CLSI标准推荐采集2-3套血培养一套血培养：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺）20ml分别注入二个瓶子（需氧和厌氧各一瓶或二个需氧瓶）,2.采血次数,绝不能只作一套血培养，阳性率低且培养结果很难做出临床解释二套血培养的间隔时间不要超过5分钟（短暂菌血症），二套血培养必须注明采血时间在采取血培养后的25天内，不需要重复采血培养,2.采血次数,例外感染性心内膜炎的病人，通过血培养了解细菌或真菌是否清除可以评估和指导治疗。起始在一小时内采集3套，如24小时内全部阴性，则需连续3天抽血，每天一套共6瓶,3.采血量,采血量是血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素成人，每套至少10ml20ml血；最好2030ml（CLSI规定，血液与肉汤比例1：51：10）婴幼儿，采血量不得超过患儿总血量的1%（一般1.53ml，血液与肉汤比例0.5：3）（儿童发生菌血症时血中浓度高于成人）,4.使用含树脂培养瓶,可提高阳性率：对于所有患者提高18.3%；而对于已治疗患者提高35.4%。美国，大约有30%40%患者在最初血培养时，已开始抗感染治疗！我国的情况更加严重（70%）！提倡所有患者都用含树脂培养瓶,5.采血部位,采静脉血而不是动脉血采静脉留置导管或留置管口的血培养会伴有高的污染率,6.需氧和厌氧,对常规血培养，建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶，先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶当采血量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先儿童只采需氧瓶,7.无菌操作,手卫生快速手消毒剂套手套,7.无菌操作,皮肤消毒程序：70%酒精消毒并干燥碘酊30秒或碘伏1.52分钟（从穿刺点向外心1.52cm直径画圈）70%酒精脱碘。洗必泰的作用和作用时间与碘酊一样，无过敏反应，不必擦去，但不能用于2个月的婴儿。,7.无菌操作,不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套采血后接种到血培养瓶时不需换针头，因为无明显的污染率差异，且易发生针刺伤,7.无菌操作,培养瓶的接种程序70%酒精消毒瓶塞60秒在血液注入瓶之前，用无菌纱布或棉签清除塞子表面剩余的酒精，然后注入血液轻轻颠倒混匀，以防血液凝固，立即送检，不要冷藏，在室温不得超过数小时。,导管培养方法,Maki半定量平板滚动培养：无菌操作拔除导管并剪下5cm导管尖端或近心端放入无菌试管中送检，不能放入肉汤，因为培养的是管外。定量培养：following Vortex 或超声降解。,诊断,CRBSI的诊断需要确定：最重要的是区别是否为CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植？还是导管外的其他污染源所致？,非植入和植入的CVC及输液港（拔除导管）和短期外周导管,经由病人外周静脉采取2套血培养，同时在无菌状态下拔除导管，并进行半定量Maki培养结果解释：如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阳性（半定量15 CFU），而且两种培养为同一种细菌：提示可能为CRBSI,非植入和植入的CVC及输液港（拔除导管）和短期外周导管,如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阴性：无结论；如培养结果为金黄色葡萄球菌，或念珠菌属同时缺乏其他可鉴别的感染源时则提示可能为CRBSI如果两套血培养为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如何：提示为导管寄生菌，不是CRBSI如果两套血培养为阴性而导管片段培养为阴性：不是CRBSI,非植入和植入的CVC及输液港（拔除导管）和短期外周导管,非植入和植入的CVC及输液港（保留导管）,至少作2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心或输液港隔膜无菌采血，两个来源的采血时间必须接近（5分钟），各自做好标记结果解释两套血培养阳性且为同种菌：如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI；,非植入和植入的CVC及输液港（保留导管）,两套血培养阳性且为同种菌，而且来自导管的血培养报阳时间相比外周静脉早120分钟：提示为CRBSI(如差异小于120分钟，而两套血培养为同种菌且耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可提示为CRBSI）,非植入和植入的CVC及输液港（保留导管）,两套血培养阳性，来自导管的细量为来自静脉的至少5倍，如缺乏其它感染证据，提示为CRBSI（适用于手工定量血培养）仅来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，提示可能为寄生菌或采集时污染,非植入和植入的CVC及输液港（保留导管）,仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，如为金葡菌或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示为CRBSI如果两套血培养为阴性：不是CRBSI,CRBSI计算方法,CRBSI发生次数-1000 导管使用天数,导管相关血流感染的预防,1、质量保证和连续的培训,有关血管内装置的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制的标准方法，对医务人员进行宣教（IA）过去二十年的报告表明遵守无菌操作标准时感染的危险度下降，而经验不足人员进行血管内插管和维护则可增加导管细菌定植及CR-BSI危险性。专业的静脉输液小组建立，可降低导管感染的发生,2.导管材料和置管位置,聚四氟乙烯树脂或聚氨酯导管引起的相应感染并发症比用聚氯乙烯或聚乙烯制成的要少。感染率从低到高是：锁骨下静脉股静脉颈静脉。成人应首选锁骨下静脉。外周静脉：在成人，要尽量选用上肢静脉而少用下肢静脉，以减少静脉炎和感染（IA）；在小儿，要尽量选用头皮、手、脚部位的静脉，少用腿、臂或肘窝处（II）。,2.导管材料和置管位置,股静脉：细菌定植率高，容易感染，且深部静脉血栓形成的危险性也更高。但儿童的研究表明股静脉导管机械性并发症的发生率要低一些，而与非股部导管的感染发生率则相同。中心静脉：估计留置时间要超过30天者，应选用中心静脉导管（IA） 。小于4岁者宜用全植入式中心静脉导管（IA） 。,3.手卫生和无菌术,触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手（IA）。插管或更换导管的覆盖物，均要戴手套（IB）。单纯更换敷料，不建议使用无菌手套（III）含酒精制剂或抗菌药皂可达到很好的手卫生效果。,3.手卫生和无菌术,在插入CVC时需要采取严格的预防感染措施。插入CVC时采用最高的无菌屏障保护措施（如帽子、口罩、无菌衣、无菌手套和大的无菌巾）比一般标准的措施（无菌手套和小的无菌巾）更能显著地减少CR-BS的发生率。,3.手卫生和无菌术,2葡萄糖酸洗必泰对插管处皮肤消毒比10的聚维酮碘或70酒精更能降低BSI发生率 。穿刺部位要选用适当的消毒剂消毒皮肤。消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭（IA）。穿刺点消毒后不要再用手直接触摸该处（IA）,4、局部敷料与固定,透明、半透明的聚氨酯敷料已成为导管插入局部最常用的一种方法。可对导管局部进行持续地观察、可保证在患者洗澡或淋浴时不会浸湿敷料；穿刺位用70酒精或碘伏消毒后，再用膜覆盖（IA）覆盖膜变湿、弄脏、松动，或更换血管导管时，要更换覆盖膜。多汗病人更要经常更换覆盖膜（IB）,4、局部敷料与固定,外周静脉导管：在2000例透明敷料与传统敷料比较发现，透明敷料导管细菌定植率(5.7%)与应用纱布相当(4.6%)，静脉炎发生率也无显著差异。meta分析显示两组CR-BSI无差别。如果导管插入处有渗出，应首选纱布敷料在短期动脉和CVC局部覆盖一块洗必泰浸透的海绵可降低导管细菌定植和CR-BSI的危险。PICC采用无缝线固定方法CR-BSI发生率降低，优于有缝线固定法,5、嵌入式导管滤器,嵌入式滤器可减少静脉炎发生率, 但不能显著减少感染。滤器应用支持者认为的可能好处：降低输注液污染或临近部位污染造成的感染可减少大量输注液体导致静脉炎的危险；去除可能污染IV液体的微粒物质滤除受污染的输注液中革兰阴性菌产生的内毒素,5、嵌入式导管滤器,输注液导致的BSI少见，制药过程中对药物或输注液进行过滤去除大多数的微粒，嵌入式滤器可能被堵塞，尤其在输注葡聚糖、脂类和甘露醇时。因此为降低CR-BSI的危险，目前尚无更多证据提倡应用嵌入式滤器。,6、抗菌导管和鞘（cuff）管,抗生素/消毒剂预处理的导管：能降低CR-BSI发生的危险，减少医院用于治疗CR-BSI的花费。银离子鞘（cuff）管：银离子应用在中心静脉导管皮下鞘（cuff）上。能降低细菌定植。但置管时间20天的不能降低感染。,7. 预防性抗生素锁管,用抗生素溶液冲洗并灌满导管腔然后让其在导管腔内留置。（万古霉素敏感菌CR-BSI发生率显著降低，首例万古霉素敏感菌发生时间显著后移。但也有无效的结果（小样本儿童中）。本法不常规推荐，因为应用万古霉素是产生VRE的危险因素。,8、导管的置换,外周静脉导管：定期置换被认为是一种预防静脉炎和导管感染的方法。对短的外周静脉导管的研究表明，导管留置72h，血栓性静脉炎和导管细菌定植发生率上升。在成人，每4872h更换注射部位（IB）。肝素抗凝的接口每96小时更换（IB）。出现静脉炎征象时，应拔取导管（IA）,8、导管的置换,中线导管：比短的外周导管静脉炎发生率低，比CVC感染发生率低。研究表明只有在特殊情况下才需要更换中线导管，但无RCT的评估 CVC（包括PICC）：定期更换导管不能减少CR-BSI有2项比较每7天和需要时才更换导管的研究证实。如要更换，在引导丝在原部位更换插入新导管不舒适感要小，机械并发症也少；并保留有限的静脉通道。但菌血症此法不可取。,8、导管的置换,血液透析导管：有血液透析导管者菌血症的RR是动静脉瘘管的7倍。每100例月菌血症发生率：动静脉瘘管0.2；移植0.5；用套囊导管5.0，无套囊导管8.5。外周动脉导管：血压和血气检测。CR-BSI 2.9 与CVC相当。常规置换导管不能有效降低感染。71例观察，留置超4天中10例局部感染和4例CR-BSIs，4天者中仅1例局部感染且无CR-BSI（p.05）。,8、导管的置换,肺动脉导管：平均留置3天。涂肝素能降低导管中血栓生成和微生物附着。Meta分析表明，无肝素导管CR-BSI 5.5；而有肝素则2.6，与CVC的2.3 相近。5天后CR-BSI的危险上升(0/442 vs 5/442，p.001 ) ,留置超7天者感染率更高（2 vs 16；p=.056）。但无研究表明常规替换有效。,9、输液装置与药液,输注装置：研究数据显示输注装置的更换频率以