糖尿病围手术期的护理期袁丽

,,四川大学华西医院,袁丽 教授,围手术期高血糖机制,主要内容,单击此处添加文字内容,单击此处添加文字内容,手术对糖尿病的影响,围手术期护理,小结,糖尿病与手术,围手术期高血糖机制,围术期高血糖的不利影响,损害神经系统,高血糖是许多急性脑损伤的促发因素，可继发神经元损伤并增大卒中风险。导致脑缺血损伤的潜在机制包括, 升高乳酸和羟自由基浓度 使谷氨酸盐聚集于大脑皮层, 损伤脑血管内皮、减少脑血流量、破坏血脑屏障，使严重缺血半暗带快速复极化，并升高神经组织中超氧化物水平。,围术期高血糖的不利影响,损害免疫功能,高血糖会影响中性粒细胞和单核细胞的黏附、趋化、吞噬和杀菌等功能，直接导致手术切口感染率升高。,当血糖水平11.1mmmol/L时，白细胞功能即可出现明显变化。,空腹血糖水平升高还会引起白细胞内钙离子浓度升高、细胞内三磷酸腺苷（ATP）含量下降，从而损伤吞噬功能。,围术期高血糖的不利影响,损害心血管系统,中度高血糖可引起冠状动脉血供减少,急性高血糖可引起心肌细胞凋亡并加重已有的缺血再灌注损伤，进而诱发心肌梗死。,高血糖损伤血管内皮，导致内皮细胞黏附性增加、新血管生成紊乱、血管渗透性增加以及炎症反应和血栓形成等，同时可通过诱导化学性失活来直接改变内皮细胞功能,触发氧自由基的产生或激活其他通路，升高血管紧张素水平，以及增加外周血管阻力导致血管反应性变化。,围术期高血糖的不利影响,损害血液系统,高血糖作用于凝血和纤溶系统的多个水平，导致高凝状态。, 机制,增强纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）的活性,，减弱血浆和组织纤溶酶原激活物的活性,升高血浆纤维蛋白原浓度,改变细胞正常的氧化还原状态，降低NO的生物利用率，增加低密度脂蛋白的生成，激活促凝因子,增强血小板对细胞外基质的黏附和聚集能力，,从而导致血小板激活增加,研究发现，在2型糖尿病患者中，4小时急性高血糖（13.9,mmol/L）就足以作为应激原来诱导血小板激活，使血小板P选择素（CD62P）和溶酶体集成膜蛋白（LIMP）表达增加。,围术期高血糖的不利影响,损害内环境,血糖浓度超过肾糖阈会产生渗透性利尿，导致脱水和电解质酸碱失衡。高渗状态致使中枢神经系统功能紊乱，快速纠正则可能导致脑水肿。,糖尿病与手术,显著增加手术风险,糖尿病造成感染发生率增加,更易导致伤口愈合延迟,愈合、感染,心血管疾病,手术对糖尿病的影响高血糖、急性并发症尿储留手术,术中护理,术后护理,糖尿病围手术期护理,术前护理,术前护理,术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制,10.0mmol/L以下;精细手术如眼科手术，血糖应控制得更接近于正常水平。择期手术患者、口服降糖药血糖控制不佳的病人，及时调整为胰岛素治疗,术前护理,术前心理护理：开展“亲情护理”，稳定患者情绪能改善患者的应激状态。,教育：可介绍手术的治疗效果及成功病例，讲解术中术后的注意与配合事项，介绍手术的目的和简要过程，消除患者及家属的顾虑，得到家属的支持，使患者保持良好的身心状态以积极配合手术。,术前护理,口服降糖药控制良好的病人手术前一晚或手术当天停用口服降糖药大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗,急诊手术患者，协助医师及时纠正酸碱、水电解质平衡紊乱，并密切观察各项指标变化情况。,术前护理,术前应根据患者的进食能力，疾病特点等制订科学的饮食计划，适当增加食物中蛋白质的比例，进食清淡易消化的软流质饮食。,手术当天根据手术类型禁食禁饮68小时。,术前护理,拟行择期手术的糖尿病患者，应在术前5-7天入院，进行相关术前准备。,拟行大型手术（如食管、胃或胰腺手术等）需全身麻醉者，更应谨慎处理。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。术前每日监测7次血糖，即三餐前、三餐后2小时和睡前。,术前护理,血糖未得到控制但拟行急诊手术者，术前应监测血糖、电解质、血气分析和尿酮体等指标，在纠正酮症酸中毒及电解质紊乱后才施行手术,严重酮症酸中毒或高渗昏迷为手术禁忌证，待血糖降至13.9 mmol/L、生命体征稳定后再行手术,无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者拟行急诊手术时，宜将血糖控制在13.9 mmol/L以下。,术后护理,糖尿病围手术期护理,术前护理,术中护理,术中护理,术中血糖控制的目标为5.011.0mmol/L。,对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素,术中护理,在大中型手术术中，对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%为宜，若患者体重为60kg，则1小时葡萄糖输注不超过14.4g,术中护理,大、中型手术者需留置导尿管，术中观察尿量或尿酮体以便进行相应处理。,手术期间 尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。,术中护理,麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，如肾上腺素、阿托品、乙醚、吗啡、间羟胺及糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳和缺氧等不良因素。,术中护理,术中一般每小时测定手指血糖1次，对于发生低血糖的患者，应在30分钟后复查血糖浓度。,非重大手术且患者血糖水平一直较平稳，可每2-4小时测定血糖1次，,大型手术插导尿管者应每2小时监测尿酮体。,术中护理,葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，可根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。,保持手术室适宜的温度和舒适的环境，保持静脉通道通畅,糖尿病围手术期护理,术前护理,术中护理,术后护理,术后护理,术后监测血糖，恢复进食后再恢复原药物治疗，在病人恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，,中、小手术术后一般血糖的控制目标是空腹血糖在7.8mmol/L以下，随机血糖控制10.0mmol/L以下。对于术后需要重症监护或机械通气的病人，血糖控制在7.810.0mmol/L范围内比较安全。,术后护理,在外科大手术后应激性高血糖患者，有随机对照研究和Meta-分析发现，在急性应激期，短期可适当降低能量摄入，即“允许性低摄入”，有助于控制血糖，并可能降低院内感染并发症风险。可按能量20-25kcal/kg/d制定营养支持计划。,术后护理,术后根据患者情况争取早期进食，避免由于长时间禁食所造成的饥饿性酮症酸中毒。,建议进食蛋白质高的食物（如肉类、蛋类、豆类、奶类等），具体饮食方案取决于手术类型。,术后护理,密切观察病情，仔细评估病人伤口愈合能力，观察伤口有无感染、渗出、,红肿的异常情况并及时处理。,术后护理,按不同的手术护理原则指导病员的生活、饮食与运动，注重患者家庭成员的健康教育，指导鼓励家属共同参与患者的术后护理,术后护理,做好术后心理护理，帮助患者恢复健康并适应和回归社会，尽量帮助其恢复社会功能和角色,术后护理,对于恢复进食的糖尿病患者，可于餐前皮下注射短效或速效胰岛素，根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量,对于早餐空腹血糖7.0 mmol/L的患者，可在睡前（21:3022:00）给予中效