本科肿瘤病理学诊断

肿 瘤 病 理 学 诊 断中山大学肿瘤医院病理科何洁华 要求： 1. 熟悉病理学在肿瘤诊治中的地位 2. 掌握肿瘤病理的基本理论、概念、 方法及其正确应用 3. 了解病理学在肿瘤诊断中的新进展,肿瘤是常见病、多发病，是危害人类健康最严重的一类疾病 欧美：恶性肿瘤的死亡率居第二位 仅次于心血管系统疾病 城市：恶性肿瘤死亡率居死因第一位 农村：恶性肿瘤死亡率居死因第三位 人口增多及老龄化，环境污染，生活方式改变等，恶性肿瘤死亡率将日益升高幸运的是，随着人们健康意识的增强、医学技术的进步和普查制度的建立和完善等，某些肿瘤的发生率大大减少,19901992 全国和广东省恶性肿瘤死亡分析（标化死亡率1/10万)平均 男性 女性全国 94.36 123.59 66.30广东城123.92 151.08 95.12广东乡101.39 125.79 75.8570，90年代广东省癌瘤死亡率（1/10万）变化趋势 70729092变化%粗死亡率68.71 111.49 +62.64调整率45.90 84.06 +83.14,1990、1996、2000年广州居民恶性肿瘤死亡率（1/10万） 1990 1996 2000 p值 - 恶性肿瘤 男 138.43 168.44 194.13 0.001 女 85.33 100.61 116.70 0.001 肺癌 男 45.61 54.89 63.10 0.001 女 23.53 28.22 33.01 0.001 肝癌 男 33.65 37.16 44.93 0.001 女 11.18 14.42 14.04 0.05 肠癌 男 6.81 10.53 13.49 0.001 女 8.40 10.10 12.22 0.001 -,20002005年间我国恶性肿瘤发病状况2000年最常见的五种 男：肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、结直肠癌 女：肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、食道癌20002005年间发病上升的肿瘤 男：肺癌、肝癌、结直肠癌、前列腺癌、白血病 女：乳腺癌、肺癌、肝癌、结直肠癌、宫颈癌 21世纪将成为人类的第一杀手,第一节 肿瘤病理诊断的作用肿瘤诊断：临床、影像学、实验室、内窥镜、病理肿瘤治疗特殊性，要求治疗前尽可能明确病理诊断1 手术 范围广，创伤大，残废性 如 乳腺癌/直肠癌根治术（影响生活质量） 骨肉瘤跨关节截肢术（青少年好发） 合并其它疾病时的手术高风险2 放疗 急慢性放射反应，后遗症，致癌性如 鼻咽癌放疗皮肤粘膜溃烂、涎腺萎缩、 肌肉萎缩，纤维化，脑软化， 肺部放疗放射性肺炎，肺纤维化,3 化疗（药物） 细胞毒素类药物对正常细胞的杀伤胃肠反应，肝肾心毒性，骨髓抑制对患者精神心理及经济上的影响 教训： 骨髓炎骨肉瘤 手术 腹腔结核恶性淋巴瘤 化疗 导致过度治疗 硬化性腺病乳腺癌 手术 早期癌瘤延误为晚期 首次治疗不当 颈淋巴结转移癌炎症 失去根治机会 （医疗事故的产生）,病理学诊断的作用: 1 最可靠的肿瘤诊断方法（定性、分类、分级） 2 制定治疗方案的依据与疗效分析的基础 3 判断预后，明确有无复发与转移, 死因分析 随着技术的进步，处于分子水平的基因诊断和基因靶向治疗已 成为肿瘤诊断和治疗的新方法 因此，肿瘤分子病理技术在辅助诊断、基因诊断及肿瘤防治研 究等方面已成为不可或缺的手段,第二节 肿瘤病理学概念复习一、肿瘤的定义体细胞 致癌因素（内因、外因）基因突变（原癌基因癌基因 抑癌基因失活） 基因调控失常 蛋白表达紊乱细胞代谢 功能 遗传特性改变体细胞肿瘤性增生（ 多基因 多步骤）肿瘤：在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上丧失了对其生长的正常调控，导致细胞异常增生而形成的新生物（肿块）,肿瘤的特性 1 特殊的异常过度增生（自主性和无限性） 2 对机体造成危害（肿块形成、浸润转移） 3 细胞失分化，细胞形态异常（有别于生理性或损伤后病理性增生-自限性） （病理诊断的基础）,肿瘤的分化：与正常组织的相似性 1. 分化方向-肿瘤分类的基础 畸胎瘤有多胚叶分化： 包括上皮（鳞状上皮、腺上皮） 中胚叶：骨、软骨、肌肉、脂肪等 神经组织：神经节/神经纤维、神经胶质、原始神经管,鳞状上皮鳞状细胞乳头状瘤 高分化鳞状细胞癌 低分化鳞状细胞癌,2. 分化水平-良恶性肿瘤鉴别、恶性肿瘤分级的基础（代表着恶性程度高低） 癌：分化越低，分级越高，恶性程度越大 肉瘤：多以亚型来表示，如横纹肌肉瘤分为多形性、腺泡状或胚胎性,肿瘤恶性程度表达术语高分化 分化好 级 低级别中分化 分化中 级 中级别低分化 分化差 级 高级别,良恶性肿瘤的鉴别 良性肿瘤 恶性肿瘤1 瘤细胞分化 好 差 异型性 小 大 核分裂 无/少见 多见、病理性分裂2 生长方式 外生/膨胀性 侵袭性 与周围组织关系 推开或压迫 破坏 包膜 常有 无 边界 清 不清3 生长速度 较慢 快 继发改变 少出血/坏死 出血坏死常见 可钙化/囊性变 溃烂4 复发与转移 无/极少 常见5 对机体影响 较小 较大 甚至死亡肿瘤病理学诊断的首要任务：肿瘤或炎症？良或恶性？,二 . 肿瘤的蔓延 复发与转移 （定义/临床病理联系）1 直接蔓延（血管、淋巴管、神经束及组织间隙） 决定分期的要素之一（TNM T） 评估手术切除的可能性及范围 放射野的设计（如NPC）2 肿瘤转移（血道、淋巴道、体腔） 决定分期（TNM N/M）/预后的预测 治疗前需明确是否有转移？（ 区域淋巴结 肺 肝 脑） 肿块原发？继发？ 如骨肿块： 肉瘤？M （NPC ？其他？） 淋巴结肿大： 淋巴瘤？转移癌？ 炎症？,转移的特征：癌淋巴结转移 肉瘤血道转移 例外：肾癌 绒癌 滤泡性癌 /横纹肌肉瘤3 检查/手术 挤压(瘤栓脱落)/穿破(种植) 4 肿瘤根治术切除范围 原发灶+所在器官+区域淋巴结（癌） 原发灶+周围足够范围正常组织（肉瘤）5 长期随诊的必要性 及早发现复发/转移注意多原发瘤/癌与转移癌鉴别,三 肿瘤的分类与命名 （起源/分化方向+性质） 良性 （交界性） 恶性上皮性 xx瘤 oma 交界性xx瘤 xx癌carcinoma间叶 xx瘤oma xx肉瘤sarcoma神经 xx瘤oma 恶性瘤 malignant -oma单/多胚层 混合瘤/畸胎瘤/ 恶性混合瘤 /未成熟畸胎瘤（多组织） 纤维腺瘤/叶状肿瘤 交界性 恶性叶状肿瘤,性质,分化/组织起源,鳞癌I级,鳞癌III级,正常鳞状上皮,宫颈尖锐湿疣,(宫内膜)高分化腺癌,透明细胞腺癌,低分化腺癌,增殖期宫内膜,宫颈腺上皮,卵巢黏液性肿瘤（宫颈管型）,形态 印戒细胞癌 淋巴乳头状囊腺瘤（腺淋巴瘤 Warthins瘤）人名 Brenner瘤 Ewing瘤 Paget病 Hodgkin淋巴瘤 瘤(恶) 黑色素瘤 无性细胞瘤（精原细胞瘤） 卵黄囊瘤 骨髓瘤/浆细胞瘤（单发/多发） 母细胞瘤 恶 神经/肾/肝/肺母细胞瘤 良 软骨/骨/脂肪 交界 炎症型肌纤维母细胞瘤交界性 涎腺型混合瘤 纤维组织细胞性肿瘤 鼻腔内翻性乳头状瘤 纤维瘤病物学行为与形态学不一致：转移性平滑肌瘤、内分泌肿瘤,肿瘤的分类和命名要使用国际通用的分类法及名称 WHO的肿瘤分类法肿瘤编码（ICD-O code） */0 良性 */1 交界性/性质未定 */2 原位癌 */3 恶性 如乳腺 小叶原位癌 8520/2; 导管原位癌 8500/2 浸润性小叶癌 8520/3; 浸润性导管癌 8500/3,概念瘤前病变(precancerous lesions): 具潜在恶变可能的特殊病变 如宫颈上皮内瘤变/上皮内病变（CIN13）、前列腺上皮内瘤变/（PIN13）、乳腺导管非典型增生(DIN13) 包括原位癌(与重度不典型增生归为上皮内瘤变) 交界性肿瘤 如涎腺型腺瘤、内翻性乳头状瘤瘤样病变 如疤痕、皮赘、纤维组织瘤样增生错构瘤 如肺的错构瘤、肾的血管平滑肌脂肪瘤 迷离瘤 如甲状腺、胸腺、子宫内膜等的迷离（组织异位）,CIN III,CIN1,CIN2,肿瘤组织学分类（WHO新分类）举例（熟悉常见肿瘤的组织学分类及各类型肿瘤的临床特点）鼻咽癌角化型鳞状细胞癌95% A分化型B 未分化型 肺癌鳞状细胞癌4050% 腺癌 3040% 小细胞癌 1020%+ 大细胞癌 5% 腺鳞癌 其它（类癌 涎腺型腺癌 癌肉瘤）,乳腺肿瘤瘤样病变 纤维囊性乳腺病良性肿瘤 纤维腺瘤 巨大纤维腺瘤 导管内乳头状瘤恶性肿瘤 小叶原位癌（Lobular neoplasia ) 浸润性小叶癌 515% 导管原位癌(Ductal carcinoma in situ) 4% 微小浸润癌 浸润性导管癌(非特殊类型) 4075% 特殊类型 10%（粘液性腺癌 乳头状腺癌 小管癌 髓样癌 大汗腺癌 腺样囊性癌 化生性癌 分泌性癌 Paget病） 叶状肿瘤-良、交界性、恶性 0.5% 其它肉瘤,从病理诊断报告了解 常见肿瘤-属性/组织分化/分化程度/预后 例如 甲状腺乳头状癌 肺小细胞未分化癌 胚胎性横纹肌肉瘤 子宫平滑肌瘤 少见肿瘤/病变学会查书/请教病理医生 例如 伴巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症 卵巢环状小管分化的性索瘤 冬眠瘤 蝾螈瘤 原始神经外胚叶瘤（PNET） 胃肠道间质瘤 (GIST) C-kit基因,子宫 平滑肌瘤,GIST,第三节 肿瘤病理诊断的方法 传统病理学 *一 常规病理诊断(组织学)：石蜡切片 /冰冻切片 *二 细胞学诊断：脱落细胞学 /穿刺细胞学 三 组织化学技术（特殊染色） 四 尸体解剖 现代病理学 *一 免疫组织化学技术（IHC） 二 电镜诊断（机器成本及技术要求较高，逐渐少用） 三 细胞增殖活性检测技术（流式细胞技术） 四 图象分析技术 五 分子生物学技术（免疫组化/PCR/芯片/蛋白质组学技术),一 常规病理诊断：活检/冰冻切片/手术标本活检 （biopsy） （1）切除 肿瘤及其周围组织完整切除（体表、良性） （2）切取 切取部分肿瘤组织 （3）咬取 肿瘤边缘部咬取小块组织（直视/内窥镜/盲目） （4）穿刺 用粗针穿入肿瘤吸出少许组织（疑淋巴瘤者不主张穿刺目的：取有代表性的组织病理诊断 （良性肿瘤的切除可达到治疗目的/恶性达到确诊目的）注意：A 取病灶/交界处(反映病变性质) 避开出血坏死及感染的部位 B 减少创伤 出血 避免过度挤压 C 及时固定（10%中性福尔马林）,特殊情况 A 鼻咽纤维血管瘤忌活检（大出血） B 恶性黑色素瘤禁钳取/切取活检（转移） C 涎腺（交界性）/甲状腺孤立性肿块 忌肿瘤挖出术（ 16%恶性 易复发） D 恶性乳腺肿块忌切取（影响预后） E 孤立性肺肿块（可手术） 一般不作穿刺 F 疑恶性淋巴瘤完整切出（诊断及分类）,鼻咽纤维血管瘤,常规石蜡切片流程 手术标本 固定24h（648） 小标本2h 取材（11.5*1*0.20.3cm 组织块） 脱水（80-95-100%酒精 二甲苯）6h 浸蜡3-4h 包埋 切片 染色（H. E）、封片 (23h) 镜检诊断95% 发出报告（23d） 5%疑难病例特染 免疫组化 会诊 玻片 蜡块 文字资料归档,35d,24h,蜡块,冰冻切片(Frozen section) （-18） 新鲜组织 冰冻切片机 切片 染色（快速） 快速诊断 报告（2030分）目的 了解病变性质决定手术方式 了解病变范围决定手术切缘 了解有无转移 有无创伤正常组织/取到应取的组织？作用 准确率 约98% 首要任务 区别良恶性 最后诊断及分类 待石蜡切片/特殊染色,局限 时间仓促10分钟诊断时间 制片质量远不及石蜡切片 部份病变本身不易鉴别 如 甲状腺病变良恶性 Ewing瘤/骨髓炎 淋巴瘤/反应性增生 硬化性腺病/浸润性小叶癌 硬癌 乳腺导管乳头状瘤/乳头状癌 钙化、骨化组织不能制片 小标本不宜冰冻原则：*不应勉强发出报告，应待石蜡切片/免疫组化,肿物/器官切除（大体标本 Gross specimens）原则 凡手术切出标本均应送检 肉眼观很重要，但绝不能代替镜检 教训 畸胎瘤卵黄囊瘤 黑痣恶黑内容 肿瘤原发灶+所在器官 清扫出的全部淋巴结 （分组） 上下残端/基底部组织 其它,目的 明确诊断 病变范围 转移情况 肿瘤残留标本解剖原则 不破坏标本 能显示肿瘤全貌及其与周围组织的关系标本取材 多处（不同性质，肿瘤异质性） 交界处,pTNM决定是否补充治疗,二 细胞学诊断(Diagnostic Cytology)取细胞 涂片 染色（Pap/H. E） 形态学诊断分类 1 脱落细胞学 取自然脱落/刮取表面细胞 痰 尿 阴道分泌物 乳头溢液 体腔积液 膀胱/腹腔/气管冲洗液 宫颈刮片 食管拉网 内窥镜下刷片 溃疡面刮片,2 穿刺细胞学（FNA） 细针刺入病灶抽吸细胞 体表肿块淋巴结 甲状腺 涎腺 乳腺 软组织 深部脏器肺 纵隔 肝 腹腔 盆腔 脑 （影像学 B超/CT/X光辅助下） 手术时直视下肿物穿刺*注意 涂片均匀 同一方向涂片 及时固定（涂片未干入95%酒精 15）,宫颈涂片鳞癌细胞 淋巴结穿刺淋巴瘤细胞,胸水甲状腺癌转移 乳腺穿刺腺癌细胞,淋巴结穿刺 小细胞未分化癌细胞,淋巴结穿刺 转移低分化癌细胞,细胞学诊断应用价值1 取材易（无创伤或微创）反复进行 经济2 应用范围广3 难于获取组织病理诊断时，达到形态学诊断目的(治疗依据） 非手术肺癌/食管癌/晚期病人等4 诊断敏感性和特异性满意 痰(60%) 支纤镜(85%) 经皮肺穿刺(90%) 乳腺癌穿刺(85%)5 分类准确性 小细胞/非小细胞癌(95%) 鳞癌(85%) 腺癌(85%)6 早期诊断/普查/追踪观察 食管拉网/宫颈刮片（普查、监测高危人群） 鳞状上皮增生 不典型增生 原位癌 浸润癌 5Y 10Y,大细胞癌,小细胞癌,腺癌,鳞癌,细胞学诊断的局限性1 假阴性率高 病变性质/部位/取材技术/固定 /染色/诊断水平2 假阳性（3%）诊断水平 策略：临床诊断严格标准（不过诊断） 普查不放过异常（防漏诊）3 高分化肿瘤难以诊断，尽量取得组织学诊断4 取材少，无结构，诊断不易，且多为术前诊断，要慎重（病理组织学基础不可缺）注意：尽量取活检诊断！ 尤对重要器官肿瘤的诊断/残废性手术前 淋巴瘤诊断不易且分类复杂 （需IHC 遗传基因检测）,20世纪末细胞学新技术液基薄层细胞学技术TCT（Thinprep Cytologic Test）计算机辅助细胞检测系统（如AutoPap)优点：1 提高制片质量 2 可开展大规模普查 3 进行细胞学诊断质量控制,液基固定及自动阅片系统1ThinPrepliquid based（TCT) 液基固定-自动制片 （涂片）染色-人工/自动阅片2Autocyte (LCT)-液基固定自动制片染色- 人工/自动阅片3Papnet System 常规涂片送Papnet中心染色后自动阅片录影（120图 象）录影带+玻片送返送检单位人工阅片报告4AutopapTM 常规涂片染色自动阅片排序人工复查前30%报告,共同特点： 1制片薄、匀 2劳动强度下降 3异常病变检出率高 4价高 5人工阅片后报告,TCT自动制片机,Autocyte自动筛查系统,三 组织化学技术（特殊染色） 细胞成分/产物+化学染料 着色 1 银纤维染色：网状细胞胶原蛋白（黑） 2 Masson三色：肌（红）胶原纤维（蓝） 3 VG染色：胶原纤维（红） 4 磷钨酸苏木素染色：横纹 5 PAS糖原/中性粘液/基底膜/霉菌（紫红） 6 爱先蓝（AB）：酸性粘液（蓝） 7 油红O/苏丹III：脂肪（红） 8 黑色素：（墨绿） 9 抗酸：结核杆菌/麻风杆菌（红） 10 淀粉染色 11 弹力染色 12 霉菌染色 13 各种色素染色,四 免疫组织化学技术（Immunohistochemistry IHC） 病理学进展（历史回顾）解剖病理学（肉眼）Anatomical Pathology1856 Wirchows Cellularpathology组织病理学（切片、显微镜观察）组织细胞及结构Histological Pathology1974 免疫过氧化酶技术1976 单克隆抗体技术及抗体商品化1980 核酸杂交技术分子病理学（蛋白分子、基因）Molecular Pathology,原理：抗原抗体反应抗体试剂+靶抗原 抗原抗体复合物 显色（免疫荧光，免疫酶标，亲和免疫化学）,（四）抗体种类： 十大类 近千个品种（全称：兔/鼠抗人抗体，简称，单克隆/多克隆）1 上皮源性标记 EMA CK AFP Hep PSA TG2 间叶源性标记 Vim Des Actin Myo FVIII3 神经源性肿瘤标记 GFAP NF CgA S-100 HMB45 NSE4 内分泌源性标记及激素类抗体 ACTH Calcitonin5 肿瘤相关抗原 CEA CA125 CA199 PLAP6 淋巴瘤标记（130种） L26 UCHL1 LCA Mac387 BerH2 IgA. IgM. IgG. 7 细胞增殖/凋亡标记 Bcl-2 PCNA/Ki-678 癌基因及抑癌基因蛋白抗体 C-erbB2 C-myc P53 P21Mdr P-170 nm23 Rb9 激素受体类受体 ER PR10 病原微生物抗体 HP HBcAg HBsAg EBV CMV HSV HPV,IHC在肿瘤诊治中的作用1 肿瘤的诊断/鉴别诊断 小细胞性恶性肿瘤的区别肿瘤名称CKVimLCAS-100NF癌 +-/+-肉瘤 -/+-/+-/+淋巴瘤 -+/-+-恶黑 -/+-+-神经母-+-+,未分化癌,非霍奇金氏恶性淋巴瘤,恶性黑色素瘤,恶性间皮瘤与腺癌及肉瘤的鉴别抗体类别 间皮瘤 腺癌 肉瘤角蛋白CK + + -波形蛋白Vim + - +癌胚抗原CEA - + -间皮细胞HBME-1 + - -,梭形细胞肿瘤的鉴别肿瘤种类 CK Vim AAT S-100 Des CD117 CD34梭形细胞癌 + - - - - - -纤维肉瘤 - + - - - - -肌源性肉瘤 - + - - + - -恶性神经鞘瘤 - + - + - - -滑膜肉瘤 + + - - - - -恶纤组 - + + -/+ - - -恶性