血液透析血管通路的建立与维护

血 透 室 熊 敏,血液透析血管通路,内 容,血管通路的种类血管通路的建立血管通路的维护,血管通路,血管通路（vascular access)血液净化治疗时需将患者的血液引出体外，经过净化装置后再回到体内的通路良好的血管通路是血液净化治疗成功实施的必要条件血管通路是血液净化病人的生命线已发展为一门相对独立的专业技术,血管通路的分类,临时性血管通路半永久性血管通路永久性血管通路,中心静脉导管置管种类,临时性血管通路种类,有侧孔无侧孔,单腔管双腔管,临时性血管通路种类,中心静脉导管置管常见部位选择 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,临时性血管通路种类,临时性血管通路中心静脉置管特点快速、稳定、足够血流量、可保留反复应用符合理想血管通路的条件，适合各种年龄患者临床常用，穿刺技术逐渐成熟,临时性血管通路种类,直接穿刺法特点直接穿刺动脉、静脉引血，简单、迅速难度大，血流不稳定，出血，损伤血管。固定困难适用于急诊短期透析病人临床上不主张使用,临时性血管通路种类,适应症：急性肾衰竭、中毒、心衰、肺水肿、高血钾等ESRD内瘘成熟前内瘘失功能、血栓、感染腹透病人因并发症暂停腹透时,半永久性血管通路种类,带袖套（cuff)的中心静脉导管特点固定好、稳定、足够血流量 ，患者生活质量提高可作为维持性透析病人的血管通路，美国使用率18%使用寿命1824个月,永久性血管通路种类,自体动静脉内瘘特点是目前最理想的永久性血管通路多选桡动脉、鼻烟窝动脉与周围浅静脉皮下吻合静脉动脉化后可保证透析足够血流量血流稳定，可长期使用，感染率低，生活质量高移植血管内瘘临床应用逐渐增多,血管通路的标准要求,不同血管通路标准不同，一般原则：K/DOQI指南标准要求血流量充分： 成人：中心静脉置管200ml/min 自体动静脉内瘘250ml/min 儿童：外置式血管通路至少3-5ml/kg/min 自体动静脉内瘘血流量要求： 1月-1岁： 4060ml/min 20kg : 100200ml/min,血管通路的标准要求,一般原则：K/DOQI指南要求：安全，并发症少快捷，成功率高有足够的血管穿刺部位（内瘘）尽可能提高生活质量,血管通路的建立,经皮股静脉置管术短期应用需要制动、控制体位的病人准备进行肾移植的病人 尽量不选择手术侧股静脉置管,血管通路的建立,经皮颈内静脉置管术建议：一般病人首选不适于：急性充血性心衰 呼吸困难 颈部肿物 过度肥胖,血管通路的建立,经皮锁骨下静脉置管术技术要求高发生狭窄机会多计划行动静脉内瘘的病人禁忌,血管通路的建立,带cuff的中心静脉长期留置导管手术技术要求高多选右侧颈内静脉尽可能不要放在： 成熟动静脉内瘘的同一侧,血管通路的建立,动静脉内瘘成形术 建立顺序：先上后下，先左后右，先远后近 建立部位：桡A-头V，桡A-肘前V， 胫前A-大隐V，脚背A-脚背V， 鼻咽窝桡A-头V多选头静脉与桡动脉端侧吻合（腕部内瘘）儿童、肥胖、血管条件差肘部（肱动脉，头静脉）内瘘,血管通路的选择,急诊血液净化血管通路直接动静脉穿刺无置管条件的患者易出血、局部疼痛、反复穿刺损伤需要长期维持血液净化治疗的病人 不宜选用上肢直接动静脉穿刺,血管通路的选择,急诊血液净化血管通路中心静脉置管：操作容易、快捷临床多用股静脉置管主张选用颈内静脉置管,血管通路的选择,股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉技术难度 易 中等 难 血流量 低 高 较高置管术并发症 少 血肿、局部压迫 气血胸、狭窄感染率 高 低 低保留时间 2-4周 6周 4周日常活动影响 受限 不受限 不受限,常见三种中心静脉置管比较,血管通路的选择,维持性血液净化血管通路动静脉内瘘是最理想的维持性血液净化血管通路适用于慢性肾功能不全的病人国内95%维持性透析病人使用患者外周血管条件差、心功能不能耐受内瘘分流，可选择半永久性血管通路,血管通路的选择,动静脉内瘘应具有以下特征使用方便，可长期反复使用内瘘自然血流量至少达到600ml/min以上，以保证泵控血流量200ml/min以上内瘘血流量6mg/dl Ccr4mg/dl Ccr150mmHg 提示近心端狭窄静态静脉压 停泵后监测静脉压,血管通路功能监测与评估,自然血流量监测-预防血栓，狭窄发生的强预测因素多普勒超声超声稀释法 不受血泵流量和透析时间影响 不接触通路 非创伤、安全、可靠MRI造影,血管通路常见并发症及处置,中心静脉置管出血、血肿、气血胸、乳糜胸（颈内、锁骨下静脉） 操作不熟练，误穿动脉、肺、胸导管 超声引导、拔管、压迫、止血、制动导管功能不良 穿刺位置不恰当、血管条件异常，循环功能不良 调整位置、拔管、换部位,血管通路常见并发症及处置,导管相关性感染：导管出口感染隧道感染菌血症K/DOQI：导管感染除了出口部位感染均需要静脉滴注抗菌素先用怀疑感染菌的抗菌素，培养后用针对性的抗菌素如果治疗72小时效果差，尽可能更换导管抗菌治疗结束后1周复查血培养,血管通路常见并发症及处置,血栓、栓塞形成管腔内血栓 出血不畅，透析静脉压高 制动不够，静脉压力大，高凝状态，导管内肝素量不足中心静脉血栓 同侧肢体肿胀、疼痛，肢体皮温，肤色改变静脉壁血栓 发生于导管尖端，致导管功能不良肺栓塞、心房血栓 抗凝、溶栓（尿激酶），基础抗凝、重者拔管,附：导管尿激酶溶栓法,尿激酶1-3万U/ml按管腔容量缓慢注入导管腔内保留20-30分钟回抽通畅后启用仍不通畅可重复2-3次切忌硬推以防血栓进入体内溶栓效果不好 拔除或重新置管,血管通路常见并发症,动静脉内瘘局部血肿、渗出 穿刺出血、血肿、穿刺失败 等待内瘘成熟、穿刺技术、压迫适度、透析抗凝剂调整窃血综合症 手指缺血、水肿、苍白、发凉、麻木肿胀手综合症 静脉回流受影响，肿胀，疼痛,血管通路常见并发症,动静脉内瘘早期血栓和狭窄 原因：常与手术相关 表现：体检震颤，杂音减轻或消失 术后应用基础抗凝（阿司匹林、潘生丁） 适当加强训练，必要时重新手术,血管通路常见并发症,动静脉内瘘晚期内瘘血栓形成 原因：同一部位反复穿刺损伤静脉壁、压迫过度、低血压，贫血纠正过快、高凝状态、感染、静脉壁内膜损伤增生 表现：杂音、震颤减弱、血流量不足、疼痛、出血、静脉压升高 药物溶栓、导管取栓、手术取栓、内瘘重建,血管通路常见并发症,动静脉内瘘非血栓性狭窄 原因：手术因素（缝合线、吻合口至少应2mm) 穿刺不当 血肿压迫 内膜增生 表现：震颤减弱、动脉压报警、疼痛、强迫超 滤，超声、造影检查明确 经皮血管扩张术、放置支架、手术内瘘重建,血管通路常见并发症,动静脉内瘘高输出量性心力衰竭 原因：吻合口过大（分流量20%心输出量） 严重贫血 心脏器质性病变 同时存在