颈部解剖及疾病

颈部应用解剖及疾病,新乡医学院第一临床学院 耳鼻咽喉科学教研室 卢振民,一.颈部的应用解剖,概述：颈部位于头与胸部之间，呈圆筒形，连接头、躯干、上肢。正前方：呼吸道、消化道的上段。正后方：颈椎及上段胸椎。两侧：大血管及神经。颈根部：胸膜顶、肺尖、大血管、神经。,颈部的境界,下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、枕骨上项线、枕外隆突的连线,胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨肩峰至第7颈椎棘突的连线,前部胸锁乳突肌分为颈前三角区和颈后三角区,斜方肌前缘,后部,后部（项部）,颈部分区,舌骨上区 颈前外侧部 颈前部 舌骨下区 颈后部 颈外侧部 胸锁乳突肌区 颈外侧区,颈前三角,1颌下三角 ： 位于二腹肌前腹、后腹和下颌骨下缘之间。 2颏下三角 ： 位于两侧二腹肌前腹与舌骨之间。 3颈动脉三角： 位于胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹与肩胛舌骨肌上腹之间。,肌三角 ： 位于胸锁乳突肌前缘、颈前正中线与肩胛舌骨肌上腹之间。 5. 锁骨上三角： 胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹与锁骨之间。6. 枕三角： 胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹与斜方肌前缘之间。,2,1,3,4,颈后三角,锁骨上三角,枕三角,枕三角,二、主要血管和神经的体表投影,1.颈总动脉(common carotid artery) 和颈外动脉(external carotid artery):自胸锁关节，沿胸锁乳突肌前缘向上至乳突与下颌角之间中点作一连线，该线平甲状软骨上缘以下为颈总动脉投影，甲状软骨上缘以上为颈外动脉投影。 2.颈内动脉(internal carotid artery) 自甲状软骨上缘平面，沿胸锁乳突肌前缘至下颌髁状突后缘连线 3.颈内静脉(internal jugular vein) 自耳垂沿胸锁乳突肌前缘至锁骨内端的连线，止线与颈总动脉的投影线平行，但居其外侧。,4.副神经(accessory nerve) 自胸锁乳突肌前缘上、中13交点，至斜方肌前缘中、下l3 交点连线。 5.臂丛(brachial plexus) 自胸锁乳突肌后缘中、下13交点至锁骨中、外13交点连线稍内侧 6.颈丛(cervical plexus) 颈丛皮支集中于胸锁乳突肌后缘近中点处穿出，手术时可利用此点作神经阻滞麻醉。 7.肺尖和胸膜顶 锁骨内侧13的上方相当于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间，其最高处距锁骨上缘约23cm 。,三、颈部肌肉,胸锁乳突肌 ：由副神经和第2、3颈神经前支支配,舌骨上肌群 ：,二腹肌 下颌舌骨肌,颏舌骨肌 茎突舌骨肌,舌骨下肌群 ：,胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌,甲状舌骨肌 肩胛舌骨肌,颈深肌群 ： 颈深内侧肌群：有头长肌和颈长肌，位于颈脊柱的前方，统称椎前肌。颈深外侧肌群：有前、中、后斜角肌，各肌均起自颈椎横突，止于肋骨。前、中斜角肌与第l肋之间的空隙为斜角肌间隙，其内有臂丛及锁骨下动脉通过。前斜角肌表面有膈神经通过。前斜角肌的前下方与肋骨交角处有锁骨下静脉经过。,四、颈部筋膜及筋膜间隙,颈部筋膜,颈浅筋膜 ：颈阔肌,颈深筋膜,颈深筋膜浅层 :包绕胸锁乳突肌、斜方肌、舌骨下肌群，并形成上述肌的肌鞘。,中层 :又称内脏筋膜，分为脏层和壁层，脏壁之间形成潜在的隙。颈血管鞘 .,深层 ： 又称椎前筋膜，向后覆盖椎体及椎前诸肌，与椎体之间形成椎前隙。,颈筋膜隙,(一)舌骨上隙一.下颌下隙 ： 1.舌下隙 ：下颌舌骨肌与口底粘膜之间 2.颌下隙：位于下颌舌骨肌之下，并由此肌与舌下隙相隔 二.咽旁隙 ：咽侧壁与腮腺、翼内肌之间 。由茎突及附丽于茎突的肌将其分为前后隙，前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛；后隙较大，内有颈动脉鞘，后组脑神经及交感神经干 。,三.扁桃体周围隙 ： 位于扁桃体被膜与咽上缩肌之间 ，扁桃体周围炎症可通过咽上缩肌进入咽旁隙。四.咬肌隙 ： 由颈深筋膜浅层向上包绕翼内肌深面与咬肌 浅面而成 。五.腮腺隙： 为颈深筋膜浅层向上包绕腮腺而成。隙内有腮腺及其导管、颞浅动脉、面神经、面后静脉等。,(二)占据颈部全长的隙1椎前隙： 位于椎前筋膜与颈椎之间。2颈动脉鞘 ：由颈深筋膜中层形成，鞘内有颈总动脉、颈内静脉、迷走神经。3咽后隙： 位于咽后壁筋膜与椎前筋膜之间，上达颅底，下达后纵隔至第四胸椎平面，两侧可达咽旁隙。(三)舌骨下隙 又称气管前隙，由颈深筋膜中层的脏层和壁层在气管前形成的隙。,颈部淋巴结,1.颏下淋巴结 ：位于颏下三角内 收集颏部、舌尖、下颌切牙淋巴。 汇入颌下淋巴结。 2.颌下淋巴结 ：位于颌下三角区 收集面部、牙龈、舌前部、颏下淋巴管 汇入颈深上淋巴结。以上为区,3.颈前淋巴结：、浅组淋巴结沿颈前浅静脉分布。、深组淋巴结位于喉、环甲膜及气管前，收集喉、气管、甲状腺等 汇入颈深下淋巴结。（区） 4.颈浅淋巴结 ： 沿颈外静脉排列，位于胸锁乳突肌浅面，收集面部、耳部及腮腺等处淋巴结 汇入颈深上淋巴结。,5.颈深淋巴结： 沿颈内静脉排列，以肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处为界，分为颈深上、下淋巴结。 (1) 颈深上淋巴结：位于肩胛舌骨肌中间腱以上与颈内静脉之间的淋巴结，收集鼻咽、腭扁桃体、舌下、颏下及颌下淋巴结 汇入颈深下淋巴结。 (2) 颈深下淋巴结：位于肩胛舌骨肌中间腱以下与颈内静脉之间的淋巴结 ，可延伸至锁骨下动脉、臂丛和颈横动脉周围，后者称之为锁骨上淋巴结。（美国又以舌骨、肩胛舌骨肌中间腱为界分上、中、下三组，分别为、区、锁骨上淋巴结为区）,收集 主要：头颈部淋巴结 次要：部分胸部及上腹部的淋巴管。 输出管 左侧汇人胸导管 右侧汇人右淋巴干或直接汇人颈内静脉胸、腹部恶性肿瘤细胞可经胸导管由颈干逆行而转移至锁骨上淋巴结，一般腹部及左半胸部器官的恶性肿瘤转移至左锁骨下淋巴结，右半胸部器官的恶性肿瘤转移至右侧锁骨下淋巴结。,甲状舌管囊肿及瘘管,病因：发生与甲状舌管的胚胎发育异常有关部位：1.甲状舌骨囊肿位于舌骨下方2.瘘管可分为完全性与不完全性2种临床表现： 囊肿 ：舌骨下方，常随吞咽上下活动，囊肿呈圆形、光滑、活动无粘连、质软。 瘘管 ：外瘘口位于颈前正中或略偏一侧，瘘口较小，常有分泌物溢出，感染为脓液。,诊断： 1. 部位 ：颈前正中2. 随吞咽上下运动3. 外瘘口注入美兰，观察舌盲孔有美兰溢出 4. B超鉴别诊断: 1.皮样囊肿 （先天性 颈前正中 皮粘连 不随 吞咽活动） 2.颏下淋巴结炎（牙、下颌、下唇炎症，硬、 不活动） 3.异位甲状腺 （舌根 颈前有无甲状腺 B超 ）治疗：手术,腮裂囊肿及瘘管,病因：胚胎时鳃裂发育异常引起 ，分三种类型,1.第一鳃裂囊肿及瘘管 ：少见，由第一、二鳃弓未正常融合所致 ，外瘘口多位于下颌角后下方至舌骨平面的胸锁乳突肌前缘，内瘘口位于外耳道软骨部、耳屏、乳突等处。,2.第二鳃裂囊肿及瘘管：多见，由第二鳃弓或第二腮沟闭合不全引起，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下 13处，穿越颈动脉分叉，内瘘口达腭扁桃体窝。囊肿多位于胸锁乳突肌前缘中13处。,3第三鳃裂囊肿及瘘管： 较少见，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下端，瘘管经颈动脉之前入梨状窝，内瘘口位于此处。,临床表现 ： 鳃裂瘘管主要表现为外瘘口持续性或间歇性有分泌物溢出，部分病人觉口内有臭味，较大的完全性瘘管者，进食时有水或奶自瘘孔溢出，继发感染时可出现瘘口周围红肿疼痛，有脓性分泌物溢出，且反复发作。囊肿者一般无症状，与皮肤无粘连，可活动，呈囊性感，向咽侧壁突出，可引起咽痛、吞咽困难等。,治疗：手术,颈部肿块,1.先天性肿块 a. 新生物性肿块 （1）良性 2.后天性肿块 （2）恶性 原发性 转移性 b.炎性肿块 （1）特异性（结核性） （2）非特异性,性质、病程,Skandalakis: 4个80%1.80%是肿瘤2.80%是恶性3.恶性中80%是淋巴结转移4.原发癌中80%来自锁骨以上。Skandalakis: 3个7的规律1.7天者多为炎症2.7个月多为肿瘤3.7年者多为先天性肿块,颈部良性肿瘤,常见,其次,甲状腺腺瘤、涎腺混合瘤,神经鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤,神经鞘膜瘤 Schwannoma 起源于神经鞘膜的雪旺细胞,可发生于迷走、舌咽、副、膈、颈交感、颈丛、臂丛神经，较多发生于迷走、颈交感、舌咽神经。,特点：多为孤立性，生长缓慢、包膜完整，很少发生恶变。,部位：多位于颈前三角区的颈动脉三角区根据肿瘤的大小，出现相应症状 。,肿块较大，出现相应神经受压症状 压迫迷走神经声嘶 压迫舌下神经伸舌偏斜 压迫颈丛霍纳氏综合症（Horner 征） 压迫膈神经病侧膈肌升高,咽侧间隙肿块吞咽不畅,周 围 症 状,检查： 1.根据肿块起源的神经不同，肿块位于不同部位。,迷走神经 颈A三角区舌下神经 下颌角深处颈丛神经 胸锁乳突肌后缘中部臂丛神经 锁骨上颈后三角区,起 源,部 位,2. 肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，无粘连，活动度佳，有囊性变者，波动感。,诊断：1、根据临床表现及检查即可作出诊断。2、影象学检查：CT、MRI、DSA、或B超可进一步明确诊断。鉴别诊断：神经鞘膜瘤位于颈动脉三角，应与颈动脉体瘤鉴别，DSA具有鉴别价值。治疗：原则手术切除，采用颈外、口内两 种途径。,颈部恶性肿瘤,一、转移性恶性肿瘤：多数，其中大部分来自头颈部原发性肿瘤（约占80%），少数来自胸、腹及盆腔等处肿瘤,二、原发性恶性肿瘤：,恶性淋巴瘤 神经源性恶性肿瘤,一.转移性恶性肿瘤（metastatic cancer of the neek）1、头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移鼻咽癌 ：颈部淋巴结转移率最高约占60%-80% 鼻咽淋巴先汇入咽后或咽旁淋巴结，后汇入颈深上颈深下对侧。 肿瘤逐渐增大压迫第IX、X、XI脑神经，出现相应颅神经受压症状。,扁桃体恶性肿瘤 ：肉瘤及淋巴源性最易发生 早期淋巴结转移 颌下及颈深上淋巴结下咽癌 ：多为分化程度较差的肿瘤 早期转移至同侧颈动脉三角颈深部淋巴结，少数至气管旁及锁骨上淋巴结。喉癌： 声带癌：很少发生颈淋巴结转移 声门上及声门下：易发生颈淋巴结转移， 转移至舌骨下、喉前、气管前、颈动脉三角区。,甲状腺癌 ： 喉、气管前、颈外颈内静脉周围淋巴结 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤 ： 晚期转移至颌下及颈深上淋巴结。颌面、口腔恶性肿瘤 ： 舌癌、口底癌、软腭癌颌下、颏下、颈深上，唇、颊癌、腮腺恶性肿瘤转移晚。,胸腹腔恶性肿瘤的淋巴转移：1.胸腹腔恶性肿瘤细胞胸导管锁骨上淋巴结2.左半胸、腹、盆腔恶性肿瘤左侧锁骨上淋巴结3.右半胸腔的恶性肿瘤右侧锁骨上淋巴结 左侧多于右侧,原发灶不明的转移性恶性肿瘤：极少数病人颈部无痛性肿块为唯一症状，原发灶无法发现，肿块活检证实为转移性恶性肿瘤。对于这类病人可采取先治疗转移灶（放疗或手术），同时继续寻找原发灶。约1/5 -1/3的病人最终找到原发灶。,诊断：,1、确定肿块的性质2、寻找原发灶（1）仔细询问病史（2）肿瘤的位置（3）一般检查（4）内镜检查（5）超声检查（6）影像学检查（7）放射性核素扫描（8）血清学检查（9）活检,治疗,主要是治疗原发灶，颈部转移灶可根据原发灶不同，采用不同的治疗措施。鼻咽癌转移 放疗或综合治疗。喉癌、鼻腔、鼻窦、下咽、甲状腺癌转移 手术或综合治疗。视