食管癌三野淋巴结清扫术申报答辩

食管癌颈胸腹三野淋巴结清扫术,宁夏医科大学总医院肿瘤医院外科 叶晓锋,食管癌简介,食管癌病理分型,鳞状上皮癌-95%腺癌 少见未分化小细胞癌偶见,扩散和转移,1）.直接扩散2）.淋巴转移(主要)3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。,食管淋巴结引流范围可大致分为4段,1.气管分叉以上食管旁淋巴结经气管旁淋巴结、甲状腺下动脉部位淋巴结，最后汇入颈深淋巴结,2.气管分叉以下食管旁淋巴结汇入胸主动脉旁淋巴结和气管支气管淋巴结,3.肺下静脉以下的食管旁淋巴结经隔肌食管裂孔汇入腹部淋巴结;4.腹段食管淋巴结汇入贲门旁淋巴结、胃上部淋巴结和腹腔淋巴结。,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁,我国食管癌外科治疗的现状,我国外科治疗食管癌已有七十余年的历史，但外科治疗总的疗效在过去三十年间基本处于平台期，五年生存率徘徊在百分之三十左右，其中淋巴结转移是影响术后五年生存的主要因素。国内有报道下颈上纵膈淋巴结转移复发占总淋巴结转移复发病例的64%，成为淋巴结转移复发的主要区域。,我国食管癌外科治疗的现状,经左胸径路在我国最为普遍优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近Ivor Lewis手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难,我国食管癌外科治疗的现状,左后外侧一切口一不完全二野清扫，不能清扫右上纵膈淋巴结和右侧气管食管沟，导致术后淋巴结复发率339，其中下颈上纵膈淋巴结复发占640(佘志廉)；颈部和胸部淋巴结术后复发转移率分别为197和278(肖泽芬),我国食管癌外科治疗的现状,经右胸径路后外侧切口 国外较多见 食管床暴露良好 术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口 我国使用较多 食管床暴露较差 手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小二者都没有突破五年生存率在30%左右的瓶颈,我国食管癌外科治疗的现状,普通三切口较完全的二野清扫。 右后外侧开胸+上腹部正中切口(IvorLewis）完全二野淋巴结清扫右后外侧开胸+上腹部正中切口+颈部U形切口完全三野淋巴结清扫。国内外资料证实二野或三野清扫能明显提高5年生存率（1020%），减少局部淋巴结复发率（33997）。目前国内只有少部分医院能开展以上手术，三野淋巴结清扫更少,三野淋巴结清扫的范围,一野(腹区)： 下界胰腺上缘 上界膈裂孔 左脾门 右肝十二指肠韧带和胃右动脉根部 后腹主动脉前方,三野淋巴结清扫的范围,二野(胸区) 1. 常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。 2. 扩大LND：(1)右胸顶LN、RNL、气管旁LN。 3. 全LND： (2)左胸顶LN、RNL、气管旁LN。,三野淋巴结清扫的范围,三 野(颈野) 上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉旁的淋巴结一并切除,食管癌三野淋巴结清扫术,日本从20世纪80年代开始对食管癌淋巴结清扫范围进行临床研究，由传统的一野淋巴结清扫(中下纵隔和上腹部淋巴结)，发展至二野淋巴结清扫(上纵隔颈胸交界部)，再到目前的三野淋巴结清扫(颈部)，经过几十年的完善和改进，目前食管颈、胸、腹三野淋巴结清扫术(TFD)已成为日本绝大多数医院的标准术式。,示意图,食管癌三野淋巴结清扫术,日本学者倾向于把食管癌看作包括颈部、纵隔、上腹部在内的区域性疾病(Loca-regional Disease)，认为既然食管癌淋巴结转移早、范围广，早期食管癌也应行TFD手术，彻底切除可能有转移癌细胞的淋巴结，才能减少肿瘤局部复发的机会。,示意图,食管癌三野淋巴结清扫术,食管癌三野清扫术的优势有:清除了可能转移的淋巴结，减少了局部复发的危险，手术根治性提高，患者5年生存率明显增加，生存质量改善;通过系统的淋巴结清扫，使术后病理分期更加准确，便于指导下一步治疗;大量的三野淋巴结清扫和术后病理，使对食管癌淋巴结转移的认识更加深入。,示意图,食管癌三野淋巴结清扫术,当然，食管癌三野手术也带来许多新的问题，首先在TFD开展的早期，手术并发症和病死率明显升高，并发症主要包括喉返神经损伤、吻合口瘘、胸部并发症，其中最主要的并发症是喉返神经损伤。这对术者手术技能的要求非常高。,食管癌颈三野淋巴结清扫术,肺部并发症以肺炎、肺水肿、呼衰为主，一般发生率10%到20%。有报道肺部并发症占总死亡原因的62%,呼吸衰竭的发生率70%，病死率80%。及时气管切开、呼吸机支持、控制感染可有效的降低肺部并发症的病死。术前对患者手术耐受性的评估，病例选择，和术后积极处理吻合口瘘、声带麻痹等并发症。对医院综合实力的要求非常高。,食管癌颈三野淋巴结清扫术,尽管早期TFD手术病死率较高，目前多数报道已降至于5%以下，国内最低达1.4%，与二野手术比较，无明显增加。更乐观的是随着胸腔镜辅助食管癌手术的应用手术并发症的发生再一次降低。,食管癌三野淋巴结清扫术,熟练的胸腔镜操作可实现对胸段食管任何位置的肿瘤进行根治性治疗，在淋巴结清除率及清扫范围和术后生存方面均可与常规开胸手术媲美，能够达到常规开胸手术相同的切除效果并具有时间短、创伤小、恢复快等优点。有报道在胸腔镜行食管癌手术后患者早期肺活量、第一秒用力呼气肺活量和每分钟最大通气量都显著优于开胸手术，说明胸腔镜手术创伤少，对肺功能的保护明显优于开胸手术。,食管癌三野淋巴结清扫术开展的必要性,食管癌手术的发展趋势是普及化、微创化、综合化和规范化。目前食管癌三野淋巴结清扫术在全国只有少部分综合实力较强的医院有开展，在我区该项目完全处于空白，随着我区人民生活水平的不断提高以及食管癌患者对术后生存时间及生存质量要求的不断提高，开展食管癌三野淋巴结清扫术的研究已迫在眉睫。,食管癌三野淋巴结清扫术开展的必要性,1.可填补我区医疗技术在该项目